진료계획불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2017누65199,2심-대법원,2018두32873,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2016. 9. 21. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위원고는 2015. 6. 19. ㈜○○○○○에 일용직으로 채용되어 같은 날 ○○○○○○○ 양재점 주차장 공사현장에서 동료 근로자와 판넬을 트릭에 싣는 작업을 하던 중 동료 근로자가 판넬을 놓치는 바람에 판넬이 원고의 목과 어깨를 충격하는 사고(아래에서는 '이 사건 사고'라고 하겠다)를 당했다.원고는 이 사건 사고로 인하여 '경추간판의 외상성 파열, 경추 5-6번' 진단(아래에서는 '이 사건 상병'이라고 하겠다)을 받았고, 2015. 9. 16. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였다. 피고는 처음에 요양불승인처분을 하였으나, 원고가 제기한 행정소송을 통해 피고는 기존의 불승인처분을 취소하고 요양승인을 하였다.원고는 이에 따라 계속 요양을 받아 왔다. 원고가 2016. 7. 22. 피고에게 제출한 진료계획서(2016. 8. 1.부터 2016. 8. 14.까지 통원)에 대해, 피고는 2016. 8. 4. 치료기간 승인하면서, 원고에게 위 기간 요양 후 치료 종결을 바란다는 통지를 하였다.원고는 2016. 9. 12. 피고에게, 지속적인 통증 호소로 물리치료 중이며 치료 후 조금씩 좋아졌으나, 추후 지속적인 물리치료가 필요하다는 주치의 의견과 함께 2016. 8. 15.부터 2016. 9. 4.까지 3주간(아래에서는 ,이 사건 진료계획기간'이라고 하겠다) 치료가 필요하다는 진료계획서를 제출하였다.이에 대하여 피고는 2016. 9. 21. 원고에게 "2016. 7. 22. 진료계획서 접수에 따라 2016. 8. 3. 개최한 자문의사회의에서 2016. 8. 14.까지 요양 후 증상 고정으로 치료 종결함이 타당하다는 심의결과가 나와 2016. 8. 4. 원고에게 이미 통보했고, 2016. 8. 14. 요양 후 종결, 특이사항 없어 상기 치료계획은 불승인이 타당하다"라는 이유로 위 진료계획을 불승인하는 처분(아래에서는 '이 사건 처분이라고 하겠다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장　원고는 계속 통증에 시달리고 있고, 물리치료가 증세 호전을 위한 치료가 아니라고 단정할 수 없다. 원고는 자비를 들여 매일 진료를 받고 있다. 이 사건 진료계획기간에 원고가 계속적인 요양이 필요함에도 이를 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단　산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 같은 법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있다고 규정하고 있다. 또한 산업재해보상보험법 제51조(재요양)에 의하면, 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 '재요양'을 받을 수 있고, 같은 법 제57조(장해급여)에 의하면, 부상이나 질병이 치유된 후 신체등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다. 같은 법 제77조(합병증 등 예방관리)는 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자에게 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 할 수 있다.　위 각 규정들의 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법에 규정된 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 타당하고(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결, 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조), 피고는 이러한 경우 치료의 종결 등 필요한 조치를 할 수 있다.(1) 인정사실(가) 원고의 진료 내역　원고는 2015. 6. 19. 재해일 이후 2016. 8. 14.까지 약 350일간 피고로부터 통원요양을 받았다. 원고는 주로 통증으로 계속 치료를 받았다. 이 사건 진료계획기간 내에 진료받은 내역은 표층열치료, 심층열치료, 간섭파전류치료를 받았는데, 이는 근육 등의 통증을 경감시켜주는 물리치료이다.(나) 의학적 소견　① 주치의 소견(○○○정형외과, 2016. 9. 12. 진료계획서) : 지속적인 통증 호소로 물리치료 중. 물리치료 후 조금씩 좋아졌다고 함. 추후 지속적인 물리치료가 필요할 것으로 사료됨.　② 주치의 소견(○○○정형외과, 2016. 10. 4.자) : 2016. 8. 14. 산재 종료된 후에도, 지속적인 통증 호소로 건강보험 및 본인 부담으로 현재 본원 외래 중이다. 향후 장기간의 지속적인 가료 요하리라 사료된다.　③ 피고 자문의 소견 : 2016. 8. 14.까지 치료하고 종결하며, 그 후 특이사항 없어 치료계획 불승인 타당.(다) 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과에 따른 법원 감정의 소견　① 의무기록 및 MRI 검토 결과, 수술적 가료가 필요 없을 정도의 추간판 탈출증으로 판단된다. 물리치료 및 투약 등의 추가적인 치료를 받으면 증상 호전에 도움이 될 것으로 판단되나, 현재 증상이 발현된 지 1년이 지난 상태로 증상은 고정되었다고 사료된다. 통증의 정도는 주관적으로 판단할 수밖에 없는 상황으로, 통증을 호전시키기 위해 계속적으로 치료가 필요한 상황이라고 판단하기에는 무리가 있다.　② 원고가 지속적인 통증을 호소하고 있다면, 이의 호전을 위한 약물치료 등을 권장 한다.　③ 현재의 신체 상태는 고정된 것으로 판단되며, 현재 주관적인 통증 이외에 다른 증상은 없는 상태로, 치료를 통하여 나아지는 것보다는, 자연적으로 탈출된 추간판이 흡수되면서 증상이 호전되기를 기대할 수도 있다.　④ 2017. 3. 22. 촬영한 MRI상 종전과 비교하여 크게 악화된 소견은 뚜렷하지 않고, 여전히 수술적 가료보다는 고정된 증상의 악화를 방지하고 증상을 호전시키는 보전적 요법이 더 필요한 상태로 판단된다.　⑤ MRI상에서는 심한 팔저림이나 손저림이 충분히 발생할 정도의 추간판 탈출은 아닌 것으로 추정된다.[인정근거] 앞서 든 증거, 갑 제7, 8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○ ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체 취지(2) 통증을 호소하고 있는 원고의 상태가 치료 종결의 상태에 해당하여 요양 종결이 타당한지 여부원고가 통증을 호소하고는 있으나, 이 사건 상병이 발생한 후 약 1년여가 경과한 시점에서 원고는 통증을 경감시키는 치료를 받고 있을 뿐이다. 이 법원 감정의 역시 원고의 신체 상태, 증상은 고정되었고, 통증을 호전시키기 위해 치료가 필요하다고 보기에는 무리라고 한다.　따라서 원고는 이 사건 상병에 대해 1년여 간 충분히 요양을 받아 이 사건 진료계획 기간 이전에 이 사건 상병 증상이 고정되어, 더는 증상 호전의 치료 효과를 기대할 수 없어 치유에 이르렀다고 보는 것이 옳고, 이에 따라 원고의 요양 치료를 종결하고 그 이후의 진료계획을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.　원고로서는 계속 통증이 남아 있다면, 잔존 통증에 대한 장해급여 청구를 할 수 있을 것이고, 증상이 다시 악화되면, 재요양 청구를 할 수도 있을 것이다.3. 결 론　그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 받아들일 수 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1