재요양급여불승인처분취소등

【연관판결】서울고등법원,2017누46723,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 9. 9. 원고에 대하여 한 재요양급여 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2012. 12： 14. 종이박스를 싣고 수레를 끌고 가던 중 눈이 많이 와서 바닥이 미끄러운 내리막길에서 넘어지는 재해로 "scalp abrasion, 양측 견관절 염좌 및 긴장，우측 손목 부위 타박상, 우측 손목 부위 건초염，우측 수근부 염좌，경추 제 4-5번 추간판탈출，양측 중둔근 및 대둔근 건초염, 양측 대퇴골 대전자부 활액낭염"의 상병으로 2013. 5. 30.까지 요양한 후 치료를 종결하였다.나. 원고는 2015. 1. 4. 피고에게 ''경추 제4-5번 추간판탈출증'에 대하여 재요양급여를 신청하였으나 피고로부터 재요양 인정기준에 해당하지 않는다는 이유로 불승인되었다.다. 원고는 2015. 7. 27. 다시 피고에게 "경추 제4-5번 추간판탈출증, 양측 중둔근 및 대둔근 건초염, 양측 대전자부 대퇴골 활액낭염''에 대하여 재요양을 신청하였고, 이에 대해 피고는 2015. 9. 9. 재요양 인정기준에 해당하지 않는다는 이유로 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2016. 2. 23. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실，갑 제2호증，을 제1 내지 9호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재，변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부제4-5번 추간판탈출증, 양측 중둔근 및 대둔근 상병은 재요양 인정기준을 충족한다 할 것임 위법하다.가. 원고의 주장이 사건 재해로 인한 상병 중 '경추 건초염, 양측 대전자부 대퇴골 활액낭염' 상병은 재요양 인정기중을 충족한다 할 것임에도, 이와 달리 판단한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계 법령[산업재해보상보험법]제51조(재요양)① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상아 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다.② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.[산업재해보상보험법 시행령]제48조(재요양의 요건 및 절차)① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다.1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과 관계가 있을 것2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것② 재요양을 받으려는 사람은 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 공단에 재요양을 신청하여야 한다.다. 의학적 견해1) 원고 측 주치의(○○○○대학병원)○ 경추 제4-5번 추간판탈출증- 현재 원고가 호소하는 증상 : 통증이 더 심해졌다，약을 먹어도 좋아지지 않는다, 목이 아프고 양쪽 팔이 저리다，고개 가누기도 힘들다.- 상병 상태에 대한 종합소견 : spurting test(+), 약물 및 물리치료에도 반응 없는 상태로 신경차단술 또는 추간판 제거술 등의 수술적 치료를 요함(통원 예상기간 2015. 8. 21. - 2015. 11. 21.)○ 양측 중둔근 및 대둔근 건초염, 양측 대전자부 대퇴골 활액낭염(원고가 이 사건 재요양신청서에 주치의 소견서를 첨부하지 아니하여 피고 측에서 원고의 주치의에게 의뢰하여 소견을 받음)- 상병의 상태 : 현재 양측 둔부의 통증을 호소함- 상병의 악화 여부 : 변화 없음- 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가 필요한지 여부 : 수술 필요치 않음,상병은 고관절 및 둔부 이외의 척추부 병변으로 발병할 수 있으며, 더 이상 적극적인 치료는 필요치 않음2) 피고 측 자문의○ 경추 제 4-5 번 추간판탈출증- 자문의1 : 경추부 MR(2015. 7. 2.) 소견상 경추추체' 골극화, 후종인대배후 등 퇴행성 소견이 2012. 1. 22. 경추부 MRI와 비교시 변화 소견 없음，임상소견상 종결일(2013. 5. 30.) 이후 악화되지 않아 재요양 타당성이 없음- 자문의2 ： 2015. 7. 2. MRI상 경추 4-5번간 추간판에 탈출이 확인되나 2013. 1. 22. MRI의 소견에 비하여 탈출의 정도가 감소함, 따라서 재요양 인정사유에 해당된다고 보기 어려움○ 양측 중둔근 및 대둔근 건초염, 양측 대전자부 대퇴골 활액낭염- 자문의1 : 진료기혹 등 확인하였으며，상기 재요양 상병은 재해일과도 거리가 멀고，주치의 소견으로도 악화가능성 떨어져 재요양 승인 불가- 자문의2 ： 기존 질환에 의한 치료는 이미 끝난 상태이고 다시 발생한 증상이 이미 상당기간 경과한 후 발생한 것이라 직접적인 연관성이 있다고 보기 힘들며，주치의 소견에도 악화 소견도 없고 특별한 치료 필요성도 없다고 기술되어 있어 불인정함이 타당함3) 이 법원의 감정의(○○○○○○○○○○○병원장)○ 경추 제4-5번 추간판탈출증- 2013. 1. 23.자 MRI, 2014. 12. 3.자 MRI, 2015. 7. 2·자 MRI를 비교할 때, 경추 제4-5번 추간판탈출증은 악화되어 보이지 않음- 경추 제4-5번 추간판탈출증은 2013. 1. 23.자 MRI 보다 2015. 7. 2.자 MRI에서 완화됨- 2015. 7. 2.자 MRI를 볼 때，수술 등의 적극적인 치료를 요하지 않음○ 양측 중둔근 및 대둔근 건초염, 양측 대전자부 대퇴골 활액낭염- 의학적 인과관계를 인정할 수 있는지 여부 : 2013. 1. 22.자 MRI와 2015. 7. 10.자 MRI를 비교할 때，동일한 병변 소견이 보임, 따라서 당초 상병인 골반 및 대퇴부분의 윤활막 및 힘줄의 장애와 우 고관절 건염은 사실상 동일한 병명으로 사료되며， 인과관계가 없다고 단정지을 수 없을 것으로 판단됨- 악화된 것인지 여부 : MRI 비교시 증상은 악화된 것으로 보임, 하부 요추의 병변을 가진 경우 상병을 동반할 수 있음, 첨부 자료에는 요추부에 관련된 자료가 보이지 않음- 적절한 재요'양을 받는다면 치료효과가 기대되는지 여부 : 적절한 치료를 받는다면 치료효과는 기대되나 호전 정도는 예측하기 어려움- 수술 등 적극적인 치료가 필요한지 여부 : 거의 대부분 보존적 치료로 족함- 기타 참고사항 : 최초 고관절 MRI를 보면 좌측 병변이 심하지 않으며, 재해 경위를 볼 때 넘어져 수상하였다면 양측성으로 오기는 거의 불가능함, 또한 상병은 외상성보다는 둔건의 퇴행성으로 오는 경우가 대부분임，또한 MRI에서 보인다고 하여도 약 40%에서 무증상을 보임[인정근거] 다툼 없는 사실, 앞서 본 증거, 이 법원의 ○○○○○○○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 산업재해보상보험법 제51조, 같은 법 시행령 제48조 제1항에 의하면, 재요양 승인을 받으려면 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우, 즉 '① 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과 관계가 있고, ② 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화 된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 의외 사유로 악화된 경우가 아니어야 하며, ③ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정되고，④ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정되어야 한다.'는 요건을 갖춘 경우이어야 한다.2) '경추 제4-5번 추간판탈출증' 상병에 대하여 보건대, 이 법원의 감정의，피고 측 자문의 모두 위 상병이 치유 당시보다 상태가 악화되지 않았다는 소견임은 위에서 본 바와 같은바, 원고 측 주치의의 소견만으로는 위와 같은 재요양의 인정기준을 충족하였다고 보기는 어려우므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.3) '양측 중둔근 및 대둔근 건초염, 양측 대전자부 대퇴골 활액낭염' 상병에 대하여 보건대, 위 인정사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정，즉 ① 원고 측 자문의, 피고 측 자문의 모두 악화 소견 없고，수술 등 적극적인 치료가 필요치 않다는 소견인 점，② 반면, 이 법원의 감정의는 MRI 비교시 악화된 것으로 보이고 적절한 치료를 받으면 치료효과가 기대된다는 소견을 밝히면서도，호전 정도는 예측하기 어렵고 대부분 보존적 치료로 족하며 수술 등 적극적인 치료는 필요 하지 않다는 소견인 점 등 제반 사정에 비추어 보면, 원고가 제출하고 있는 증거들만으로는 상병의 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가 필요한 것으로는 보이지 않으므로 위와 같은 재요양의 인정기준 모두를 충족하였다고 보기는 어렵다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.3·결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1