요양급여불승인처분취소

【연관판결】대구고등법원,2016누7058,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 12. 9. 원고에 대하여 한 요양급여불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○○의 직원으로서, 2015. 1. 14. 14:20경 헬스장에서 운동 후 샤워를 하고 출근하려던 중 쓰러져 ‘우측 대뇌반구 뇌내출혈’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)의 진단을 받았다.나. 원고는 이 사건 상병에 대하여 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2015. 12. 9. ‘기존질환의 자연경과에 따른 악화’라는 이유로 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법여부가. 원고의 주장 업무상 과로와 직장동료와의 갈등으로 인한 스트레스 및 회식에서 상사로부터의 머리 부분에 대한 폭행 때문에 이 사건 상병이 발병되었으므로, 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 있다.나. 인정사실(1) 원고의 업무 환경, 동료와의 관계 등① 원고는 프레스반 소속 일반 생산직 사원으로서, 통상 4명이 1개 조로 근무하게 되는데, 1주단위로 주야간 교대근무를 하였고, 1000T 자동프레스 로봇 조작 보조 및 제품적재 작업을 주로 담당하였으며, 작업비중은 라인관리가 20%, 제품 확인 및 적재가 80% 정도였다.② 프레스 작업 특성상 일정량의 소음이 발생하나, 사업장에서는 귀마개를 지급하고 주기적으로 작업환경에 대한 점검을 실시하였다.③ 이 사건 재해 발생 직전 헬스장에서 운동을 하였으며, 운동을 마친 직후 샤워 도중에 왼쪽 몸에 힘이 빠지는 증세로 쓰러졌는데, 발병 전 24시간 이내에 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생과 급격한 업무 환경의 변화는 없었고, 발병 전 1주일 동안 및 3개월 동안 업무량이나 업무시간이 특별히 증가한 것은 아니다.④ 원고는 동료 근로자였던 소외1와 일처리 방식을 두고 언쟁을 벌이는 마찰이 몇 차례 발생하여 약 1주일 정도 조를 변경하기도 하였다.⑤ 소외1는 원고와 멱살을 잡고 손을 뿌리치는 등의 다툼으로 4주 진단서를 사업장 측에 제출하여 병가를 신청하였으나 받아들여지지 않자 2014. 11. 10. 자진퇴사 하였다.⑥ 한편, 원고는 2014. 12. 28. 사업장 전체 회식 후, 원고를 포함한 몇몇 직원들이 모여 노래방에 갔는데, 그 비용 문제로 노동조합 대의원과 회사 관리자가 싸움을 하게 되었고, 이를 말리는 과정에서 관리자로부터 머리 부분을 한 대 맞은 사실이 확인되나, 이로 인해 부상을 입었거나 의료기관에서 진료를 받은 내역은 없다.(2) 원고의 건강상태 등① 원고는 2000. 8. 3.경 교통사고를 당하여 ‘지속적 혼수를 동반한 두개내손상’ 등으로 입원 치료받았으며, 위 사고로 “상기환자는 뇌손상후유증에 의한 경미한 운동 장애 및 심부건반사항진 소견 이외에는 특별한 소견이 없는 상태로 위험한 작업(위험물 취급, 수증작업, 고공작업)을 제외한 일반 노동은 가능한 상태임”이라는 소견을 받았다.② 원고는 건강검진결과, “비만관리 운동체중조절 요함, 혈압관리 저염식, 당뇨관리 당분섭취량 조절” 등의 진단을 받았다.(3) 의학적 소견(진료기록 감정의)① 첨부된 기록에 의하면, 평소에 하던(야간 근무도 포함) 직장 일을 한 것 외의 특이한 변화는 없었다고 판단되어, 객관적 뇌출혈 촉발인자로 추정되는 업무환경 변화는 찾지 못하였다.② 자발성 뇌기저핵 출혈은 뇌기저핵에 분포된 아주 미세한 뇌혈관이 어떤 원인으로(고혈압이 가장 중요한 원인) 혈관벽 변성이 일어나 약해진 상태에서 어느 날 혈관 내압을 크게 상승시키는 촉발인자때문에 약화된 혈관벽이 파열되어 뇌실질 출혈로 나타나게 된다고 알려져 있는바, 심한 육체적 또는 정신적 스트레스가 출혈의 촉발인자로 작용할 수 있으나, 객관적 촉발인자 없이 일상생활 중에도 출혈이 일어날 수 있으므로, 과격한 운동이나 육체적 스트레스가 출혈을 촉발시킬 개연성은 있다고 생각된다.③ 15년 전의 교통사로 인한 후유증으로 이 사건 상병이 발병하였다고 볼 수 있는 의학적 근거는 없다고 판단된다.④ 자발성(비외상성) 뇌기저핵 출혈은 거의 대부분이 고혈압성 출혈로 알려져 있는데, 원고는 39세의 비교적 젊은 나이이고 이 사건 상병 발병 당시 뇌혈관 기형 등은 없었다고 기록되어 있으며, 건강검진 내역상 고혈압 전단계에 속한다고 할 수 있다.⑤ 고혈압 전단계의 젊은 환자가 당뇨병, 흡연, 고지혈증, 가족력 등 뇌졸중 위험 인자가 없는 상태에서 자발성 뇌기저핵 출혈이 있었으므로, 흔히 보는 일반적인 고혈압성 출혈 환자의 경우와는 임상적으로 차이가 있는 예외성은 있다고 생각되나, 다른 위험인자나 뇌혈관 이상 병변을 찾을 수 없었으므로, 임상적 진단으로는 고혈압성 뇌기저핵 출혈이 타당하다고 판단된다.⑥ 2014. 12. 28.의 가벼운 두부 외상을 이 사건 상병의 원인으로 추정 판단할 수는 없다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 을 제1 내지 8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 산업재해보상보험법의 규율대상인 ‘업무상 재해’에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아야 하는데, 위와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결 등 참조).(2) 이 사건의 경우, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 뇌내출혈이 업무상 과로 및 스트레스로 인하여 발병한 것으로 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 뚜렷한 증거는 없으며, 오히려 앞서 본 바와 같이 ① 원고의 작업 내용이나 작업 환경과 관련하여 신체 기능에 특별히 심각한 부담을 줄 정도의 급격한 변동은 없었고, ② 이 사건 재해 직전에 업무량이나 업무시간이 증가하지 않았다는 사실 및 ③ 객관적 뇌출혈 촉발인자로 추정되는 업무환경 변화는 찾지 못하였고, 임상적 진단으로는 고혈압성 뇌기저핵 출혈이 타당하다고 판단되며, 회식에서의 가벼운 두부 외상을 이 사건 상병의 원인으로 추정 판단할 수 없다는 의학적 소견이 인정될 뿐이다.(3) 따라서 원고의 주장은 이유 없고, 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1