요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 7. 21. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2013. 7. 12. 주식회사 ○○○○에 일용직 근로자로 입사하여 ○○○○○○○○○ 207공구 공사현장(이하, '이 사건 공사현장'이라 한다)에서 착암공으로 근무하였다.나. 원고는 2014. 1. 29. "원고가 2013. 8. 22. 04:00경 이 사건 공사현장에서 굴삭기컵에 올라가 벽면 천장 쪽의 환기닥트 철거작업을 하던 중 갑자기 굴삭기컵이 움직이는 바람에 닥트관에 밀착되면서 허리가 뒤로 꺾이는 사고(이하, '이 사건 사고'라 한다)를 당하여, 요추5번-천추1번간 추간판탈출증(이하, '이 사건 종전 상병'이라 한다)을 입었다."고 주장하면서 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2014. 4. 1. 이 사건 사고의 경위가 불명확하고 이 사건 종전상병이 퇴행성 변화에 기인한 것이라는 이유로 요양불승인결정(이하, '이 사건 종전 처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이 사건 종전 처분에 불복하여 이 법원 2015구단148호로 행정소송을 제기하였는데, 이 법원은 2015. 6. 30. 원고가 이 사건 사고를 당하였다는 사실을 인정하기 어렵다는 이유로 원고의 청구를 기각하였고, 원고가 서울고등법원 2015누48701호로 항소하였으나 항소가 기각되어 그 무렵 위 판결이 확정되었다.라. 원고는 2015. 7. 7. 피고에게, 이 사건 사고로 요추부 염좌(이하, '이 사건 상병'이라 한다)를 입었다고 주장하면서 다시 요양급여신청을 하였고, 이에 대하여 피고는 재해경위가 불분명하다는 이유로 요양불승인결정(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구, 재심사청구를 하였으나, 모두 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 13호증, 을 제1 내지 3호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함께 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 사고가 발생하였다는 원고의 일관된 진술, 이 사건 사고 직후 원고가 굴삭기에서 내려와 허리가 아프다고 말한 사실이 있다는 취지의 소외1의 진술, 이 사건 사고 이후 사측에서 원고에게 공상처리를 해준 점, 이 사건과 같이 굴삭기 바가지를 이용하여 공사를 할 경우 정밀한 조종을 하기 어렵고 작업자가 직접 위치를 조종하지 못하여 사고가 발생할 개연성이 높은 점 등 제반 사정을 종합하여 보면, 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다는 사실을 인정할 수 있음에도, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법에서 말하는 '업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·신체장애 또는 사망을 뜻한다. 따라서 업무상 재해에 해당하기 위해서는 사용자의 지배 또는 관리 하에 이루어지는 당해 근로자의 업무수행 및 그에 수반되는 통상적인 활동과정에서 재해의 원인이 발생하여야 하고, 업무와 재해 발생 사이에 인과관계가 있어야 하는데, 이는 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조).2) 위 인정사실, 앞서 본 증거들, 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 종전 상병을 입었다고 주장하면서 요양급여신청을 하였다가 불승인 결정되고, 이에 대하여 행정소송을 제기하였으나 이 사건 사고의 발생사실을 인정하기 어렵다는 이유로 패소판결을 선고받아 그 판결이 확정된 점, ② 이 사건 요양급여신청도 그 주장하는 상병만 다를 뿐, 이 사건 사고를 동일한 발생 원인으로 주장하고 있는 점, ③ 원고는 2014. 11. 26. 서울남부지방법원 2014고정3378호로 "이 사건 사고를 당한 사실이 없음에도 기존 질환인 요추추간판탈출증을 이용하여 요양급여 등을 수급하고자 마음먹고, 2014. 1. 29. 피고 인천북부지사에 방문하여 요양급여신청서 등을 제출함으로써 피고를 기망하여 요양급여 등을 지급받아 이를 편취하려 하였으나 불승인결정을 받아 그 뜻을 이루지 못하고 미수에 그쳤다."는 범최사실로 기소되어 2016. 10. 14. 유죄판결을 선고받았고, 원고가 판결에 불복하여 서울남부지방법원 2016노2156호로 항소하였으나 2017. 7. 20. 항소기각 판결이 선고된 점(현재 대법원 2017도12803호로 계속 중임) 등 제반 사정을 종합하여 보면, 원고가 제출하고 있는 증거들만으로는 원고의 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발병하였다거나 기존의 퇴행성 질환이 이 사건 사고로 인하여 자연경과 이상으로 악화되었다고 추단하기는 어렵다 할 것이므로, 이와 같은 전제에 한 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 위 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1