추가상병불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2016. 7. 21. 원고에게 한 추가상병 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위원고는 주식회사 ○○○○에 일용직으로 고용되어 2016. 2. 22. 11:30경 양산시에 있는 ○○○○○ 신축공사 현장에서 지하램프구간의 바닥 미장작업을 하다 미끄러져 넘어지면서 좌측 어깨를 벽체에 부딪치는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.원고는 2016. 3. 21. 피고에게 이 사건 사고로 인하여 좌측 견관절 회전근개 부분 파열, 좌측 견관절 견봉 골멍의 부상을 입었다고 주장하면서 요양급여 신청을 하였는데, 피고는 좌측 견관절 회전근개 부분 파열에 대하여는 요양급여 신청을 불승인하고 좌측 견관절 견봉 골멍에 대하여만 요양급여 신청을 승인하였다.원고는 2016. 6. 30. 피고에게 이 사건 사고로 인하여 좌측 어깨를 다쳐 ○○○병원에서 '좌측 견관절 상완 이두근 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 진단을 추가로 받았다고 주장하면서 이 사건 상병에 대한 추가상병 요양급여 신청을 하였는데, 피고는 2016. 7. 21. 이 사건 상병은 퇴행성 파열의 소견으로 이 사건 사고와 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 원고의 추가상병 요양급여 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 갑 제1, 2, 4, 6, 7, 12호증의 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 이 사건 사고와 사이에 상당인과관계가 있는 것이므로, 이와 달리 보아 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정 사실1) 치료경과 등원고는 이 사건 사고를 당한 후 ○○○정형외과의원과 ○○○정형외과의원에서 좌측 어깨의 통증 등을 호소하여 치료를 받았고, 2016. 3. 2. ○○○병원에서 좌측 어깨의 통증과 관절운동 제한을 호소하여 2016. 3. 3. MRI 검사 등을 받은 결과 좌측 견관절 회전근개 부분 파열, 좌측 견관절 견봉 골멍으로 진단되었다.원고는 ○○○병원에서 통증 완화를 위한 약물치료, 물리치료 등의 보존적인 치료를 계속 받았고, 2016. 6. 29. 관절경 검사 결과 이 사건 상병으로 진단되어 변연절제 수술을 받았다.2) 어깨 부위의 진료내역원고는 1952. 7. 14.생으로 2009. 10. 6. 소외1 의원에서 어깨의 유착성 관절낭염으로, 2010. 9. 7. ○○한의원에서 어깨관절의 염좌 및 긴장으로 진료를 받았다.3) 의학적 견해가) 원고 주치의(○○○병원)원고의 좌측 어깨에 대한 2016. 3. 3.자 MRI 검사 및 이학적 검사 결과 좌측 견관절회전근개 부분 파열, 좌측 견관절 견봉 골멍으로 진단되어 보존적인 치료를 시행하였음. 이후에도 원고가 좌측 어깨의 통증, 관절운동 제한 등을 계속 호소하여 2016. 6. 29. 관절경 검사를 한 결과 이 사건 상병으로 진단되었음.이 사건 상병은 일반적으로 갑작스러운 외부의 충격이나 외상에 의하여 발생하는 질환으로서 이 사건 사고로 인한 외상에 의하여 발생한 것으로 보임.나) 피고 자문의이 사건 상병은 관절경 검사 결과 퇴행성 파열의 소견이므로 이 사건 사고와의 인과관계를 인정하기 어려움(자문의 1).이 사건 상병과 이 사건 사고 사이의 인과관계를 인정할 수 있음(자문의 2).다) 피고 자문의사회의이 사건 상병은 퇴행성 파열의 소견이므로 이 사건 사고와의 인과관계를 인정하기 어려움.라) 신체감정의(○○○○○○○○병원 정형외과)이 사건 상병은 2016. 3. 3.자 MRI 검사 결과상으로 퇴행성 변화로 인한 상완 이두근 파열의 소견이고, 2016. 6. 29.자 관절경 검사 결과상으로 상완 이두근 장두의 부분 파열의 소견임.견관절 상완 이두근 장두의 파열은 50세 이상의 연령대에서 퇴행성 변화에 따라 자연적으로 파열되는 경우가 흔한 질환이고, 급성 외상 등에 의하여 악화되는 경우가 간혹 있기는 하나 드문 질환임.원고의 좌측 견관절에서 건초의 액체 저류, 건 경계의 불규칙성, 수변 근육의 타박 등의 급성 병변이 관찰되지 않는 점, 이 사건 사고의 형태가 좌측 어깨의 단순 충돌인 점 등을 고려할 때, 이 사건 상병은 이 사건 사고와 직접적인 연관성이 있는 것으로 보기 어려움.[인정근거] 갑 제2, 7, 10, 11, 13호증, 을 제1호증의 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 사실조회결과 및 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단산업재해보상보험법 제49조의 추가상병 요양급여는 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 그 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요하거나 그 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 허용되는 것이므로, 이 사건 상병에 대하여 추가상병 요양급여가 허용되기 위해서는 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있거나 또는 이 사건 사 고로 인한 부상이나 질병과 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 그 상당인과관계의 존재는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.이 사건 상병은 그 병변의 상태, 이 사건 사고의 형태 등에 비추어 이 사건 사고와의 직접적인 연관성이 있는 것으로 보기 어렵다는 내용의 의학적 견해(신체감정의)가 제시된 점, 이 사건 상병 진단 당시 원고의 나이가 63세로 이 사건 상병과 같은 질환이 흔히 관찰되는 연령대인 점 등을 고려하면, 갑 제7호증, 제11호증의 2, 제13호증의 기재만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하거나 기존 질병이 급격히 악화되어 이 사건 상병에 이르게 되었음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다(또한, 이 사건 상병과 이 사건 사고로 인한 부상이나 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 볼 만한 증거도 없다).따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1