요양급여불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2015. 1. 9. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분 중 제4-5요추간 수핵탈출증 및 불안정 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 1. 9. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 건설현장에서 조적공으로 일하는 자로, 2013. 12. 23. 11:20경 주식회사 ○○○○산업이 시공하는 남양주시 별내동 ○○○○ 아파트 건설공사 9공구 현장에서 조적작업을 위해 작업도구를 들고 우마사다리에 올라가다가 약 80~85cm 높이에서 바닥으로 추락하였다(이하 '이 사건 사고'라 한다).나. 원고는 "미천추 골절, 요추부 염좌, 제4-5요추간 수핵탈출증 및 불안정, 제5요추-천추간 수핵탈출증 추외간공"의 진단을 받은 후 이 사건 사고로 인하여 위 상병이 발병하였다고 주장하면서 2013. 12. 16. 피고에게 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2014. 2. 24. 원고에 대하여 "미천추 골절, 요추부 염좌"에 대하여는 승인하고, "제4-5 요추간 수핵탈출증 및 불안정(이하 '제1상병'이라 한다), 제5요추-천추간 수핵탈출증 추외간공(이하 '제2상병'이라 하고, 제1, 2상병을 '이 사건 상병'이라 한다)"에 대하여는 승인하지 아니하는 처분을 하였다.다. 원고는 위 처분에 불복하여 2014. 1. 24. 피고에게 심사청구를 하였으나 피고는 2014. 6. 13. "이 사건 상병은 사고성 상병이 아니라 질환에 해당하므로 새로이 요양급여 신청서를 제출하여야 한다는 이유로 위 심사청구를 기각하였다.라. 이에 원고는 이 사건 상병이 원고의 업무로 인하여 발병하였다고 주장하면서 2014. 9. 22. 피고에게 요양급여신청을 하였으나, 피고는 2015. 1. 19. 원고에 대하여 "제1상병에 대하여는 기왕증인 척추 불안정증에 의한 디스크팽윤이라는 이유로, 제 2상병에 대하여는 소견이 관찰되지 않는다는 이유로 승인하지 아니하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 거쳐 2015. 8. 11. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2015. 10. 14. 기각되었다.[인정근거] 갑 제1 내지 4호증(가지번호 붙은 호증은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병이 원고의 업무로 인하여 발병하였음이 명백함에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단 피고는 1차 변론기일에서 이 사건 상병의 발병이 관찰될 경우 업무와 상병 발병 사이의 인과관계는 다투지 않겠다고 진술하였고, 이 사건 처분 사유 역시 이 사건 상병이 존재하지 않는다는 것이므로, 결국 이 사건의 쟁점은 이 사건 상병의 발병 여부 이다.이 법원의 ○○○학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 제1상병은 MRI 소견상 관찰되고 급성 외상성 탈출의 가능성이 높을 뿐만 아니라 원고의 업무가 제1상병의 퇴행을 정상 속도보다 빨리 진행시켰을 가능성이 있는 반면, 제2상병은 탈출이나 급성 외상 소견이 뚜렷하지 않은 사실을 인정할 수 있으므로, 이 사건 처분 중 제1상병 부분은 위법하여 취소되어야 하고, 제2상병 부분은 적법하다 할 것이다.3. 결론원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1