추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2016누63653,2심【주문】1. 원고 청구를 모두 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 2. 9. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인 처분 및 간병료 부지급 처분을 각 취소한다.【이유】1. 이 사건 처분원고는 2013. 6. 24. 발생한 사고(기계 배선작업 중 벽에 붙은 전기 패널을 밟고 올라가다 미끄러져 약 2m 아래로 추락하는 사과로 "요추 제2번 골절"(이하 '기승인 상병')로 요양승인받아 요양하던 중 2014. 9. 23. 피고에게 "흉추부 척추 후만증 및 척추변형 여러 부위"(이하 '신청 상병)로 추가상병신청 및 2014. 8. 6~2014. 11. 25. 기간에 대한 2등급 간병료신청을 하였다.피고는 2015. 2. 9. 원고에 대하여 신청 상병은 기승인 상병과 관련이 없다는 이유로 추가상병 불승인 결정을 함과 아울러 추가상병이 불승인됨에 따라 기승인 상병과 관련 없는 상병으로 간병이 필요하게 되었다는 이유로 위 간병료를 부지급하는 결정을 하였다(이하 통칭하여 '이 사건 각 처분').[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증의 1, 제12호증, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고 주장　신청 상병은 기승인 상병 및 그 수술로 인하여 발생하거나 기존질환이 자연경과 이상으로 급격히 악화된 것이므로, 이 사건 각 처분은 모두 위법하다.나. 판단　추가상병 요양급여는 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되거나, 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 인정된다(산업재해보상보험법 제49조).　재해의 원인이 분명하지 아니한 경우에는 업무에 기인한 재해로 추정된다고 할 수 없다(대법원 2003. 12. 26. 선고 2003두8449 판결 등 참조).　이 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하면, 신청 상병은 기승인 상병 및 이에 대한 수술로 인하여 발생한 것인지, 아니면 그 원인을 정확히 알 수 없는 특발성 등 다른 원인으로 발생한 것인지 분명하지 않다.　이러한 사정 등에 비추어, 갑 제1~11, 15~25호증(가지번호 포함), 위 감정촉탁결과만으로는 신청 상병이 기승인 상병(또는 이에 대한 수술)이 원인이 되어 발생하였다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.　신청 상병은 추가상병 요양급여 요건을 갖추었다고 볼 수 없다. 같은 전제에서 나온 이 사건 각 처분은 모두 적법하다.3. 결론　원고 청구를 모두 받아들이지 않는다.판사 판사1