요양급여부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2016누80306,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 12. 24. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○ 주식회사 ○○공장 소속 근로자로서 2012. 7. 10.부터 7일간 용해실 진동 해머작업을 수행하다가 허리통증을 느껴 ‘3-4요추간 추간판탈출증, 파열 증’(이하 이 사건 승인상병)에 대한 산업재해보상보험법상의 요양급여를 승인받았다.나. 원고는 2014. 12. 23. ‘양측 대퇴골두 골괴사증‘(이하 이 사건 추가상병)을 진단받아 피고에게 추가상병 요양급여를 신청하였으나 2015. 3. 4. 불승인처분을 받았고, 다시 2015. 12. 7. 이 사건 추가상병에 대하여 피고에게 다시 추가상병 요양급여를 신청하였으나 2015. 12. 24. 재차 불승인처분(이하 이 사건 처분)을 받았다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1(가지번호 포함, 이하 같다), 2, 4, 을 1, 2, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 추가상병은 원고가 2012. 7. 10.부터 7일간 용해실 진동 해머작업을 수행한 것 때문에 발생한 것이므로, 이에 대한 추가상병을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 업무상 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 추가상병에 대한 요양급여 신청을 할 수 있는바(산업재해보상보험법 제49조), 추가상병은 업무상 재해나 당초의 상병과 인과관계가 있는 것이어야 하고, 이를 주장하는 원고에게 그 입증책임이 있다.2) 갑 3호증의 기재에 의하면, 원고의 주치의(○○○○○병원)는 2015. 2. 4. 원고의 이 사건 추가상병에 대하여 자가골수이식술을 시행하였고, ‘반복적 작업과 무거운물건을 반복적으로 드는 작업으로 인하여 이 사건 추가상병이 발생된 것으로 사료된다’는 소견을 제시한 사실은 인정된다. 그러나 을 3호증의 기재, 이 법원의 ○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음 사정들, 즉 ① 무혈성 괴사란 골절이나 탈구가 일어날 때 혈관 손상이 동반되면서 골의 혈액공급이 차단되어 골 조직이 파괴되는 것으로서, 대퇴골두 골절은 단독 골절은 드물고 통상 외상성 고관절 탈구와 동반하여 발생하는데, 원고의 이 사건 승인상병은 골절, 탈구가 아닐 뿐 아니라 그 부위 역시 고관절이 아닌 점, ② 2013년에 촬영된 MRI에서는 이 사건 추가상병이 확인되지 않다가 2014. 12. 23. 촬영된 MRI에서야 비로소 이 사건 추가상병이 확인되는 점, ③ 이 법원 감정의는 이 사건 추가상병의 존재 자체에 대하여 부정적인 의견을 제시하며 오히려 대퇴골두 부전골절이었을 것이라는 추정을 하고 있는데, 이 역시 급성 또는 아급성기의 경과를 취하므로, 2012. 7.경의 재해(원고가 주장하는 해머 작업)와는 인과관계가 없다는 의학적 소견을 제시한 점 등에 비추어 보면, 앞에서 인정한 사실만으로는 이 사건 추가상병이 원고의 2012. 7.경 재해 또는 이 사건 승인상병과 상당인과관계가 있다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 주문과 같이 판결한다.판사 판사1