재요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2017누44031,2심-대법원,2017두63634,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2016. 1. 27. 원고에 대하여 한 재요양 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2011. 12. 17. 발생한 재해로 피고로부터 '말초성 전정장애, 외상 후 어지럼증'(이하 '승인상병'이라 한다)으로 요양승인을 얻어 2012. 12. 31.까지 치료를 받은 후 요양종결한 자로, 이후 어지러움 증상이 발병하여 2015. 12. 24. 피고에게 재요양신청을 하였다.나. 피고는 2016. 1. 27. '재활치료로 증상 호전 가능성이 적고, 전정기능 저하로 보기 어려우며, 당초 승인상병과의 연광성도 떨어진다'는 이유로 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장당초 승인상병이 악화되어 치료가 필요한 상황이고, 재요양으로 치료 효과를 기대할 수 있는 상황이다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제51조 제1항은 '제40조에 따른 요양급여를 받은 자가치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 '재요양')를 받을 수 있다'고 규정하고 있고, 제2항은 '재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다'고 규정하고 있다. 이에 따른 산업재해보상보험법 시행령 제48조 제1항은 '법 제51조에 따른 재요양은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 『1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것, 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것, 4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것』 의 각 호 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다'고 규정하고 있다2) 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제5, 6호증, 을 제1, 2호증(가지번호 붙은 호증 은 가지번호 포함)의 각 기재와 이 법원의 ○○○○○○ ○○○○병원장에 대한 진료 기록감정결과에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고의 현재 상병이 치유 당시보다 악화되었다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서 이 사건 처분은 적법하다.① 원고가 재요양 신청 당시 ○○○○○병원에서 실시한 비디오안진검사상 Caloric test에서 좌측 귀의 기능이 76% 저하되었다는 소견이었고, Dix-Hallpike test에서 좌측 귀가 이상하다는 소견이었는데, 이는 2012년경에 실시한 검사결과와 비슷한 수치이다.② 원고가 재요양 신청 당시 ○○○○○병원에서 실시한 회전의자검사에서 나타난 증상(gain 감소, phase lead, asymmetry)은 2012년경에 나타난 증상보다 호전되었다.③ 원고는 재요양 신청 이전 1년간 승인상병에 대한 치료를 전혀 하지 않았음에도 승인상병이 일부 호전되었다.3. 결론원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1