요양급여부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2017누85599,2심-대법원,2018두43132,3심【주문】1. 이 사건 소 중 제1-2번 요추간 추간판탈출증에 대한 요양급여불승인처분취소청구 부분을 각하한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 8. 7.(청구취지 및 원인변경 신청서 중 청구취지의 처분일자는 오기로 보인다) 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2010. 7. 10.부터 2012. 5. 9.까지 주식회사 ○○○○ 화성 대리점에서 사료 배송업무를 하였고, 2012. 12. 3.부터는 주식회사 ○○○○ 소속으로, 2014. 1. 1. 부터는 주식회사 ○○○ 소속으로 ○○○○○○연구원 ○○○○연구소 방재실에서 시설기사로 근무하고 있다.나. 원고는 2015. 4. 23. ○○○병원에서 ‘①제1-2번 요추간 추간판탈출증, ②제4-5번 요추간 추간판탈출증, ③제5번 요추-제1번 천추간 추간판탈출증, ④퇴행성 디스크 퇴행성 척추염’(이하 위 상병을 지칭할 경우 각각 ①~④ 상병‘이라 한다) 진단을 받고 2015. 5. 7. 피고에게 요양급여신청을 하였다.다. 피고는, 2015. 8. 7. 원고에게 ‘②, ③ 상병과 제4-5번 요추간 신경관 협착증이 확인되나, 원고가 수행한 업무는 요추 부위의 누적 신체 부담 정도가 높지 않은 것으로 판단되어 ②, ③ 상병 및 제4-5번 요추간 신경관 협착증과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다’는 이유로 요양불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 2015. 11. 22. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였으나, 2015. 12. 11. 기각되었다.【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장　1) 원고는 ① 상병에 대하여도 요양급여신청을 하였으나, 피고는 이에 대하여 아무런 판단을 하지 않았으므로, 피고의 이 사건 처분은 절차상 위법하다.　2) 원고의 업무와 ②, ③ 상병 사이에 상당인과관계가 있다(원고는 ②, ③ 상병이 존재하지 아니하였다고 본 피고의 판단이 잘못이라고 주장하나, 피고는 ②, ③ 상병은 인정되나 ②, ③ 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 없다는 것을 처분사유로 들었으므로, 원고의 주장을 선해하기로 한다). 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실　1) 원고는 1963. 9. 15.생 남성이다.　2) 원고는 2010. 7. 10.부터 2012. 5. 9.까지 주식회사 ○○○○ ○○대리점에서 트럭을 이용하여 사료배달 업무를 담당하였는데, 1일 평균 사료 취급량은 250~300포이고, 사료무게는 약 25kg이었다.　3) 원고는 2014. 1. 1.부터 현재까지 주식회사 ○○○○ 및 주식회사 ○○○ 소속으로, ○○○○○○연구원 ○○○○연구소 방재실에서 기계실, 공조실 관리 등을 하였고, 월 3~4회 1~2시간 정도 약 20~80kg의 가구 및 시멘트 등 폐기물을 운반하거나, 연구소 내 도로청소, 제설작업 등을 하였다.　4) 원고는 2012. 6. 15.부터 2015. 3. 18.까지 사이에 ○○한의원에서 아래허리통증, 요추부 등으로 수차례 진료를 받았고, 2012. 4. 12.부터 2014. 8. 19.까지 사이에 ○○○○○병원에서 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애로 수차례 진료를 받았다.【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제2호증, 을 제10호증의 각 기재, 변론 전체의 취지다. 판단　1) ① 상병에 대한 판단　　직권으로 본다.　　피고가 ②, ③ 상병에 대하여는 요양불승인하는 이 사건 처분을 하면서 ① 상병에 대하여는 아무런 판단을 하지 않은 채 이에 대한 승인 또는 불승인의 처분을 하지 아니한 사실은 앞에서 본 바와 같으므로, 원고가 피고의 부작위에 대하여 부작위위법확인소송을 제기하는 것은 별론으로 하고, ① 상병에 대한 요양불승인처분의 취소를 구하는 것은 존재하지 아니하는 처분을 대상으로 한 것이어서 부적법하다.　2) ②, ③ 상병에 대한 판단　　가) 산업재해보상보험법상 업무상 재해가 되는 질병은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반 사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).　　나) 을 제1 내지 10호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과와 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무와 ②, ③ 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 ②, ③ 상병에 대한 피고의 처분은 적법하다.　　①원고가 2010. 7. 22.부터 2012. 5. 9.까지 ○○○○ ○○대리점에서 사료 배송 업무를 할 당시 중량물이 무거워 다소 허리에 부담이 갔을 것으로 보이나 근무기간이 1년 10개월로 비교적 길지 않고, 현 사업장은 주된 업무가 시설물 관리로 허리부담이 크지 않다.　　②이 법원의 진료기록 감정의는 ②, ③ 상병의 퇴행 정도는 일반적인 50대 연령의 남성에 비해 급속히 악화가 진행되었다고 판단하기에는 무리가 있고, 원고의 척추 상태가 업무와 직접적인 연관이 있다고 판단하기에는 무리가 있다‘는 의학적 소견을 제시하였다.3. 결론　이 사건 소 중 ① 상병에 대한 요양불승인처분취소청구 부분은 부적법하여 이를 각하하고, 원고의 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1