진료계획일부불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2016. 1. 21. 원고에게 한 진료계획 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 1957. 9. 3.생인 원고는 업무상 재해로 '우측 회전근개 재파열' 진단을 받은 다음 피고로부터 요양승인을 받고 요양을 받았다. 이후 증상이 악화되어 피고로부터 재요양 승인을 받아 회전근개파열복원술을 받았고, 또다시 재파열되어 '우측 회전근개파열로 여러 차례 수술을 받았으나 현재 시행한 검사 및 진찰상 재파열 의심되어 역행성 견관절 인공관절치환술이 필요한 상태로 사료된다'는 주치의의 소견을 근거로 피고에 2016. 2. 2.부터 2016. 4. 18.(입원 21일, 통원 56일)까지의 기간에 대한 진료계획서를 제출하였다.나. 피고는 2016. 1. 21. 원고에게 '역행성 인공관절치환술의 적응증에 해당되지 않아 해당 수술의 기준에 미달된다'는 피고 자문의사회의 심의 결과를 근거로 위 진료계획 중 2016. 2. 2부터 같은 달 6.(통원) 까지의 기간에 대하여는 승인하고 나머지 기간에 대하여는 불승인(이하, 불승인 부분에 한하여 '이 사건 처분'이라 한다)하는 결정을 하였다.다. 이에 원고는 피고에 심사청구하였으나, 피고는 2016. 3. 22. 원고의 심사청구를 기각하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1 내지 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고 주치의들의 소견에 비추어 보면, 원고에게 인공관절치환술이 필요함에도 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 관계법령 기재와 같다다. 의학적 소견(1) 원고 주치의-원고는 관절경적 검사결과 두 차례에 걸친 회전근 개 봉합술이 또 파열되어 어깨 거상이 불가능하여 어깨 거상이 가능하게 하는 역행성 인공관절치환술이 필요할 것으로 사료됨.-최근 엑스 레이상 관절염 소견을 보임.(2) 건강보험심사평가원의 역행성 인공관절치환술 인정기준-만 65세 이상 고령 환자의 회전근 개 파열로 복원이 불가능하거나(가) 회전근 개 파열 관절병증(나) 봉합이 불가능한 회전근 개 파열에서 가성마비가 동반된 경우(다) 심한 류마티스 관절염에서 회전근 개 대형 파열이 동반된 경우-악성 종양 제거 후 재건술 시-상완골 골절(가) 상완골 경부 골절에서 1차 수술이 실패하여 다른 수술이 불가능한 경우(나) 만 80세 이상의 상완골 경부 3, 4분 골절 중 일반형 치환재료를 사용하기 어려운 경우(3) 피고 자문의사회의-고령의 나이가 아니며 뚜렷한 관절염 소견이 보이지 않는 상태로 역행성 인공관절치환술 수술의 기준에 미달됨.-65세 이상이 아니며 2nd OA 보이지 않고 충분한 견관절 운동재활 없는 상태로 역행성 인공관절치환술 기준에 해당 없음.-수술 기준 미달(65세 이상, 외상성 관절염, 완전 회전근 개 파열 3가지 있어야 함).-고령의 나이가 아니며, 외상 후 관절염 소견 뚜렷치 않은 상태로 역행성 인공관절치환술 인정기준에 미흡함.-수술 인정기준에 미흡함.-고령이 아니며 외상성 관절염 소견이 뚜렷치 않고 역행성 인공관절치환술 기준에 해당되지 않으므로 현 상태에서의 수술은 불인정함.(4) 이 법원의 진료기록감정촉탁의-원고는 총 4회의 수술을 시행받았으며 현재의 상태를 확인할 수 있는 영상이 첨부되지 않아 정확한 판단을 할 수 없으나, 첨부된 영상만을 근거로 확인하였을 때, 원고는 만65세 미만이며, 2014. 9. 13.경 촬영된 MRI 영상에서 회전근 개 파열 관절병증의 소견이 없고, 통합이 불가능할 정도의 광범위한 파열이 보이지 않았으며 영상은 첨부되지 않았지만 2015. 7. 3.경 촬영된 MRI 영상의 판독 소견상 역행성 인공관절치환술을 요하는 정도의 상태에 대한 언급이 없으며 2016. 1. 6.경 시행한 관절경 수술 영상에서 심한 외상성 관절염의 소견이 보이지 않아 현재 반드시 역행성 인공관절치환술이 필요한 상태는 아닌 것으로 판단됨.-원고는 수술 후 관절 강직으로 2016. 1. 6.경 비관혈적 관절 수동적 조작술을 시행 받았으며, 향후 관절운동 범위 회복을 위해 꾸준한 재활운동 치료를 포함한 보존적 치료가 도움이 돌 수 있을 것으로 생각함.-2015. 7. 3. 촬영된 MRI 영상에서 이전 2014. 9. 13. 촬영된 MRI 영상과 같이 회전근 개의 재파열 소견이 확인되며, 극상근 및 극하근의 심한 위측 소견이 확인됨, 회전근 개의 재파열 크기는 봉합이 용이하지 않을 정도로 예상되는 대파열 또는 광범위한 파열 양상임, 하지만 관절염 등의 뚜렷한 회전근 개 파열 관절병증의 소견은 없음.-원고는 만 65세 미만이며, 관절염 등의 뚜렷한 회전근 개 파열 관절병증의 소견은 보이지 않아 현재 반드시 역행성 인공관절치환술이 필요한 상태는 아닌 것으로 판단됨.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4, 5호증, 을 제9 내지 18호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단기초사실에 의하여 알 수 있는 아래의 사정들, 즉 ① 원고에게 상완골 골절이 없고 원고가 악성 종양 제거 후 재건슬을 받아야 하는 상태에 있던 것도 아니었던 이상, 원고가 건강보험심사평가원의 역행성 인공관절치환술의 인정기준에 해당하려면, 만 65세 이상이어야 하는데, 이 사건 처분 당시 원고는 만 58세로 위 인정기준을 충족하지 못 하는 상태에 있었던 점, ② 피고의 자문심사회의 자문위원들 모두 원고의 상태가 역행성 인공관절치환술의 인정기준을 충족하지 못한다는 소견을 제시한 점, ③ 이 법원의 진료기록감정촉탁의도, 원고가 만 65세 미만이고, 원고에게 관절염 등의 뚜렷한 회전근 개 파열 관절병증의 소견은 보이지 않아 현재 반드시 역행성 인공관절치환술이 필요한 상태는 아니라는 소견을 제시한 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 처분 당시 원고가 역행성 인공관절치환술이 필요한 상태에 있었다고 보기는 어려우므로, 이와 같은 전제에서 이루어진 피고와 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각한다.판사 판사1