진료계획불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2016누68146,2심-대법원,2017두41504,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 12. 4. 원고에 대하여 한 진료계획불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 소외 ○○○○ 주식회사 소속 근로자로서 2012. 12. 13. 07:56경 출근하기 위하여 위 회사 ○○공장 기술연구소 신관에서, 양쪽에 목발을 사용하여 계단을 올라가던중 갑자기 우측목발의 고정핀이 빠지면서 중심을 잃고 넘어지는 재해를 당하여 우측발목의 염좌 및 긴장, 좌측 무지 염좌'(이하 이 사건 승인상병)에 대하여 2013. 5. 31.까지 산업재해보상보험법상의 요양급여(통원 169일)를 받았다.나. 원고는 2013. 3. 19. '우측발목 인대파열'(이하 이 사건 추가상병) 진단을 받고 2013. 5. 28. 피고에게 추가상병 요양신청을 하였다.다. 피고는 2013. 6. 3. 위 신청을 불승인하였으나, 이에 대하여 원고는 소송을 제기하여 이 사건 추가상병 요양신청을 불승인한 처분이 위법하다는 판결(서울고등법원 2015누35231 판결)을 선고받아 위 판결이 2015. 10. 15. 확정되었다.라. 이에 따라 서울특별시 ○○○병원은 2015. 10. 26. 이 사건 추가상병에 대하여 피고에게 2015. 11. 17.부터 2016. 1. 17.까지의 기간(이하 이 사건 진료계획기간)에 대한 진료계획을 제출하였다.마. 피고는 이에 대하여 '재해일과 현 증상을 고려하여 추가요양은 필요하지 않고 증상고정으로 종결이 타당하다는 자문의사회의 심의결과에 따라 2015. 12. 4. 위 진료계획을 불승인하는 처분(이하 이 사건 처분)을 하였다.바. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나 2016. 5. 3. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 3, 5 내지 8, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 최초로 요양승인을 받은 2013. 5. 31. 이후에도 이 사건 추가상병으로 통증이 지속되고있어 이 사건 진료계획기간에 계속적인 요양이 필요함에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게된 것을 말한다고 규정하고 있고, 같은 법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는등 필요한 조치를 할 수 있다고 규정하고 있다. 또한 산업재해보상보험법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 '재요양'을 받을 수 있도록 규정하고 있고, 같은 법 제57조는 부상이나 질병이 치유된 후 신체등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다고 규정하고 있다.위 각 규정들의 내용 및 그 입법 취지등을 종합하여보면, 요양중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법에 규정된 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 타당하고(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결, 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조), 피고는 이러한 경우 치료의 종결 등 필요한 조치를 할 수 있다.2) 이 사건에서 보건대, 갑 1호증의 기재에 의하면, 원고의 주치의(서울특별시○○○병원)은 2015. 11. 17. 이 사건 진료계획기간 동안 치료가 필요하다는 소견을 제시하였으나, 한편 갑 1, 4, 6, 을 1호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음 사정들, 즉 원고의 주치의조차 물리치료만이 필요하다는 소견을 제시하고 있는 점, 원고는 이 사건 사고 이후 2012. 12. 14.부터 2013. 3. 15.까지 서울특별시○○○병원에서 30회에걸쳐 치료를 받다가, 2013. 3. 19. MRI를 촬영결과 이 사건 추가상병의 진단을 받은 이후에는 월 1, 2회에 걸친 치료를 받았을 뿐인 점, 원고가 이미 이 사건 승인상병으로 충분한 기간 요양을 하였고, 피고 자문의들은 이 사건 사고가 발생한 날짜를 고려할 때 이미 증상이 고정이 되었다는 의학적 소견을 제시하고 있고, 달리 이 사건 추가상병에 대하여 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 아니라 병을 호전시키기 위한 치료가 필요하다는 의학적 소견은 없는 점 등을 종합하면, 이 사건 추가상병은 이 사건 진료계획기간 이전에 치유되어 치료가 종결되었다고 보인다.따라서 원고가 이 사건 추가상병을 반영한 장해급여를 청구할 수 있음은 별론으로 하고, 이 사건 진료계획기간에 대한 치료계획을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 주문과 같이 판결한다.판사 판사1