요양급여불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원창원재판부,2016누10919,2심-대법원,2016두55940,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 11. 9. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위원고는 주식회사 ○○○○ 소속 근로자로 2015. 6. 8. 110번 블록 내에서 용접작업을 한 후 같은 날 18:00경 저녁식사를 하려는 중에 볼이 굳어지면서 입이 돌아가는 증상이 발생하여 ○○대학교병원에서 '우측 안면마비'(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)로 진단받았다고 주장하면서, 2015. 7. 15. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여신청을 하였다.피고는 2015. 11. 9. 이 사건 상병과 원고의 업무 사이의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 원고의 요양급여신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.[인정근거] 갑 제1, 2, 3호증의 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 2015. 6. 8. 110번 블록 내 밀폐 공간에서의 용접작업 과정에서 산소의 부족, 이산화탄소가스 등 각종 유해인자에의 노출 등으로 인하여 발병한 것이므로, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 있고, 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정 사실1) 원고의 업무내용원고는 용접사로 1주에 6일 근무하면서 주로 용접 건을 이용하여 선박의 철판과 철판 사이를 용접하는 등의 업무를 수행하여 왔다.2) 원고의 건강상태 등원고는 1964. 9. 10.생 남성으로 2015. 6. 15. 실시된 건강검진에서 공복혈당 159mg/dl, 총콜레스테롤 199mg/dl 등으로 측정되어 '정상 B, 당뇨병 2차검진 요망, 간장질환 의심 상담 및 추적검사 요함'의 판정을 받았다.3) 의학적 견해가) 원고 주치의(○○대학교병원 이비인후과)이 사건 상병에 대한 진단명은 우측 특발성 안면신경마비(벨마비)임. 그 발병원인에 대한 가설로는 바이러스 감염, 허혈성 혈관질환에 의한 마비, 당뇨에 의한 혈관장애, 다발성 신경염, 자가면역성 질환, 한랭한 환경에의 노출, 유전 등이 있음.이 사건 상병은 그 발병원인을 알 수 없으나 바이러스 감염이 가장 유력한 발병원인으로 보이고, 밀폐 공간에서의 작업으로 인한 발병 가능성은 낮은 것으로 보임.나) 피고 업무상질병판정위원회이 사건 상병은 확실한 발병원인이 알려져 있지 않고, 바이러스 감염, 한랭 노출 등이 발병원인에 대한 가설로 거론되고 있으나, 밀폐 공간에서의 용접작업 등 업무상 요인과의 관련성이 부족함.[인정근거] 을 제3, 6, 8호증의 기재, 변론 전체의 취지다. 판단산업재해보상보험법에서의 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해 발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이러한 인과관계의 존재는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 1998. 5. 22. 선고 98두4740 판결 등 참조).이 사건의 경우, 이 사건 상병은 발병원인에 대한 가설로 바이러스 감염, 허혈성 혈관질환에 의한 마비, 당뇨에 의한 혈관장애, 다발성 신경염, 자가면역성 질환, 한랭한 환경에의 노출, 유전 등이 거론되고 있는데, 그 발병원인을 알 수 없으나 바이러스 감염이 가장 유력한 발병원인으로 보이고, 밀폐 공간에서의 작업으로 인한 발병 가능성은 낮은 것으로 보인다는 취지의 원고 주치의의 의학적 견해가 제시된 점, 원고가 주장하는 용접작업 과정에서의 산소 부족, 이산화탄소가스 등 각종 유해인자에의 노출 등과 이 사건 상병 발병 사이의 의학적 관련성을 인정할 만한 자료가 없고, 원고의 업무상 과로와 스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다고 볼 만한 자료도 없는 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병이 원고의 업무로 인하여 발병하였음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.따라서 이 사건 상병은 원고의 업무와 사이에 상당인과관계가 인정되지 않아 업무상의 재해로 볼 수 없고, 그와 같은 이유로 이 사건 상병에 대한 요양급여신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1