요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 9. 23. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○에서 선산부로 근무하다가 2011. 8. 31. 퇴직한 자인바, 2015. 3. 6. ○○○○○병원에서 우측 회전근개파열(아래에서는 이 사건 상병이라 쓴다) 진단을 받고 2015. 8. 19. 피고에게 요양급여신청을 하였다.나. 피고는 2015. 9. 23. 원고가 유해업무를 이직한 후 상당한 기간이 경과한 후에 이 사건 상병 진단을 받았고, 자기공명영상에 나타난 원고의 우측 어깨 상태 역시 경미한 퇴행성 병변으로 보인다는 이유로 이를 불승인하는 처분(아래에서는 이 사건 처분이라 쓴다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑제1 내지 3호증 을제1호증의 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부에 대한 판단가. 원고의 주장원고는 2001. 8. 6.부터 2011. 8. 31.까지 약 10년 동안 주식회사 ○○○○에서 선산부로 근무하였고, 그 이전에도 여러 광산에서 선산, 굴진, 채탄부로 작업을 해 왔는바, 그 과정에서 과도하게 어깨 근력을 사용하였고 진동공구를 사용하는 작업을 수행하는 등 약 35년 동안의 어깨 부담 작업으로 인하여 이 사건 상병이 발병한 것으로 보아야 함에도, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 원고는 1948. 7. 12.생으로 1987년부터 2011. 8. 31.까지 약 23년 동안 ○○○○, ○○○○, ○○○○ 등 광업소에서 굴진, 채탄, 선산부로 근무하다가 2011. 8. 31. 퇴직하였다. 원고는 주로 선산부로 근무하였는데, 선산부는 폭약 발파 후 생성된 틈 사이로 지렛대를 끼워 넣어 강한 힘을 가하여 석탄 덩어리를 제거하거나 대망치, 곡괭이로 내리쳐 덩어리를 파쇄하는 작업을 수행한다.(2) 원고는 2013. 9. 무렵 좌측 수부 레이노드 증후군으로 진단받고 피고에게 요양급여신청을 하여 요양승인결정을 받은 바 있고, 2014. 8. 5.에는 우측 수부 레이노증후군에 대하여 추가상병으로 승인받은 바 있다.(3) 원고는 2015. 2. 27. ○○○○○병원에서 이 사건 상병인 우측 회전근개 파열 진단을 받았는데, 원고가 이 사건 상병으로 진단받은 2015. 2. 이전에 우측 견관절과 관련한 진료를 받은 적은 없다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑제 4 내지 9호증의 기재, 변론 전체의 취지다. 의학적 소견(1) 피고 자문의 : 2015. 2. 27. 촬영된 MRI 영상에 원고의 우측 견관절 회전근개에 부분파열이 확인되나, 파열의 양상을 고려할 때 동일 연령에서 흔히 보이는 파열의 정도를 넘지 않고, 보존적 치료도 가능한 정도로 보여 업무와의 인과관계는 낮을 것으로 보인다.(2) 감정의 : 2015. 2. 27. 촬영된 MRI 소견상 우측 견관절 극상건 일부의 점액낭측 부분파열, 견봉하 점액낭염, 견봉쇄골 관절염이 관찰되고 있다. 정상적인 회전근개 두께의 1/2 정도에서 부분파열이 발생하였고, 파열의 크기도 1cm 미만의 소형 파열이다. 원고에게 나타난 파열의 양상은 퇴행성 변화에 의한 파열로 보이는데, 회전근개 파열은 연령의 증가에 의한 자연적인 건의 퇴행성 변화가 가장 주된 원인이며 60대 연령에서는 일반 인구의 약 25%정도에서 회전근개 파열이 발견되는바, 동일 연령 군에서 관찰될 수 있는 정도에 비해 심각한 것으로 보이지 않는다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 을제1호증의 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단(1) 산업재해보상보험법 소정의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.(2) 이 사건에 관하여 보건대, ① 원고가 광업소에서 근무하면서 어깨 부담 작업에 노출된 시기는 2011. 8.까지이고, 이 사건 상병은 그로부터 3년 5개월 정도가 경과한 시점에 진단이 내려졌는데, 건강보험 수진 내역상 원고가 광업소에 근무하던 기간 동안 동종의 질환으로 진료를 받은 전력이 없음은 물론 2013. 9. 좌측 수부 레이노드증후군 진단을 받고 피고에게 요양신청을 함에 있어서도 우측 어깨 부위 통증을 언급하거나 상병으로 기재하지 않았던 사실은 앞서 본 내용과 같은바, 위와 같은 사실에 비추어 보면 이 사건 상병은 어깨 부담 작업이 종료한 시점으로부터 상당한 기간이 경과한 이후에 발병한 것으로서 이 사건 상병이 발생하는 데 사적 영역에서의 요인들이 개입했을 가능성을 배제할 수 없는 점, ② 이 법원 감정의는 원고의 우측 견관절 극상건 일부에 파열이 나타나고, 견봉하 점액낭염, 견봉쇄골 관절염이 관찰되고 있는 점에 비추어 퇴행성 변화로 인한 것으로 보인다는 소견을 제시하면서, 회전근개 파열의 원인은 자연적인 건의 퇴행성 변화가 가장 주된 원인인데, 원고의 경우 동일 연령군에서 관찰될 수 있는 퇴행성 변화와 비교하여 심각하다고 보기 어렵다는 의견을 피력한 점에 비추어 보면, 원고가 광업소 등에서 근무하는 동안 어깨에 부담을 주는 작업을 수행한 바 있다는 사정만으로 이 사건 상병이 업무로 인하여 발병하였다거나 자연경과 이상으로 악화되었다고 단정하기 어렵다.(3) 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1