요양급여(진폐증)불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2018누47648,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2016. 2. 25. 원고에 대하여 한 진폐보험급여 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1982년경부터 1987년경까지 ○○광업소 등에서 광원으로 근무하였던 자로서 2015. 11.경 피고에게 진폐요양신청을 하였다.나. 피고는 2015. 11. 23.부터 같은 달 25.까지 근로복지공단 ○○병원에서 원고에 대한 정밀진단(이하 위 병원을 '○○병원', 위 정밀진단을 '이 사건 정밀진단'이라고 한다)을 실시한 후 진폐심사회의 심의결과 "진폐병형 정상(0/0), 심폐기능 고도장해(F3), 합병증 : 폐기종"으로 판정되었다는 이유로, 2016. 2. 25. 원고에 대하여 진폐보험급여 부지급처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.다. 이에 원고는 불복하여 피고 산하 산업재해보상보험심사위원회에 심사청구를 제기하였으나 2016. 5.경 기각되었고, 고용노동부 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2016. 7. 21. 기각되었다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 5호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고는 진폐병형이 제1형(1/2) 이상이면서 심폐기능에 고도장해(F3)가 남은 사람에 해당할 뿐만 아니라 진폐증의 합병증인 폐기종도 앓고 있으므로 진폐보험급여 지급대상에 해당한다. 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 관계법령별지 관계법령의 기재와 같다.다. 판단1) 진폐증으로 인하여 요양 또는 장해등급을 인정받으려면 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2 별표 11의2(진폐병형과 심폐기능의 정도의 판정기준, 진폐장해등급 기준 및 요양대상 인정기준)에서 정한 기준에 해당하여야 한다.위 기준에 따르면, ① 진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정하고, ② 진폐의 병형 0/1은 의증으로, 1/0, 1/1, 1/2는 제1형으로, 2/1, 2/2, 2/3은 제2형으로, 3/1, 3/2, 3/3은 제3형으로, 대음영 ABC는 제4형으로 구분되며, ③ 진폐장해등급은 진폐의 병형이 '제1형 이상인 경우로' 진폐의 병형과 심폐기능 장해정도에 따라 판정하고, ④ 합병증 등에 따른 요양대상 인정되려면, ㉠ '진폐병형이 제1형 이상인 경우로서' 진폐의 합병증으로 활동성 폐결핵, 감염에 의한 흉막염, 기관지염, 기흉, 폐기증 등이 확인된 경우, ㉡ '진폐의증(0/1)에' 활동성 폐결핵이 합병된 경우에 해당하여야 한다.2) 갑 제1 내지 4호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○협회장, ○○○○의학회장에 대한 각 의료사안감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 아래와 같은 의학적 소견을 인정할 수 있다.가) 원고 주치의(이 사건 정밀진단을 실시한 ○○병원의 주치의) 소견"대음영(A), 소음영 모양/크기(q/t) 및 밀도(1/2), symbols[ax(진폐 결절의 융합), bu(기포), em(폐기종), pt(엽간열, 종격동의 늑막비후), tbi(비활동성 폐결핵)]"나) 피고 본부 소속 자문의사 소견"단순흉부사진(2015. 11. 23.자, 2016. 3. 23.자), 흉부 CT(2016. 3. 23.자)상 병형은 정상(0/0)이고, 합병증은 tbi, em, bu, pt이며, 폐의 좌하엽에 종괴가 있음."다) 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 의료사안감정촉탁 결과"원고의 CT 영상 및 단순방사선촬영 결과에 비추어, 원고의 진폐병형은 제1형(1/2)으로 판단된다."라) 이 법원의 ○○○○의학회장에 대한 감정촉탁 결과(영상의학과 전문의 소견)"폐질환이 경미한 경우 및 폐결핵 등 흔히 합병될 수 있는 폐나 흉막의 질환의 중첩이 있는 경우 흉부촬영에서 진폐증을 진단하고 병형을 판단하는 데 어려움이 있거나 서로 다른 의견을 보일 가능성이 높다. 이러한 경우 영상의학과 전문의에 의한 정확한 판독 및 전문가 다수의 의견을 참조하는 것이 정확한 진폐증 판정과 진폐병형 판단에 있어 중요하다. 원고의 흉부 단순방사선촬영 사진에서 소원형 또는 소불규칙음영이 보이더라도 진폐증에 의한 것이 아닌 폐결핵의 치유 흔적, 흡연 등 다른 원인에 의한 결절이나 음영일 가능성이 있다. 원고의 과거 진폐 관련 직업력, 의료영상자료를 검토한 결과 원고의 진폐병형은 정상(0/0)이다."3) 살피건대 앞서 본 원고의 진폐증을 진단한 주치의 소견만으로는 원고가 진폐증 제1형 이상에 해당한다고 인정하기 부족하다.한편 ○○○○협회장은 원고에 대한 진폐병형이 제1형에 해당한다고 보았으나, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1, 2호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음의 사정을 종합하면, 원고의 진폐병형이 정상(0/0형)에 해당한다고 본 이 법원의 ○○○○의학회장에 대한 감정촉탁 결과가 그보다 더 신빙성이 있다고 보인다.가) 원고는 2012. 7.경 기준으로 하루 1갑 이상 20년의 흡연경력이 있고, 2013년경 결핵으로 진단받고 치료받았던 병력이 있으므로, 흉부 단순방사선촬영 사진에서 소원형 또는 소불규칙음영이 보이더라도 이는 폐결핵의 치유 흔적, 흡연 등의 원인에 의한 결절이나 음영일 가능성이 있다.또한 폐기종은 질병명이라기 보다는 병리학적인 용어이며, 만성기관지염과 함께 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)이라는 병명으로 불리는 만성적이며 비가역적인 기류 폐쇄를 특징으로 하는 폐질환군의 구분에 해당한다. 폐기종은 유해 입자와 가스의 흡입에 의하여 발생하며 임상적으로 가장 의미있는 위험인자는 흡연이므로 원고에게 있는 폐기종이 진폐증의 합병증이라고 단정할 수도 없다. 그리고 원고의 폐에서 관찰되는 기흉은 원고의 결핵, 폐기종에 따른 2차성 기흉일 가능성도 배제할 수 없으므로 그것 또한 진폐증의 합병증이라고 단정할 수 없다.나) 원고는 1982. 7. 23.부터 1983. 2. 교까지 6개월간 ○○광업소에서, 1983. 3. 10.부터 1987. 5. 30.까지 ○○광업소에서 각 광원으로 근무하고 퇴직하였는바, 광원으로서 근무한 경력이 5년에도 미치지 못한다. 그런데 원고가 주장하는 진폐증은 위 퇴직일로부터 28년 정도 지나서 발병하였다는 것이므로 원고의 흉부방사선 사진에서 소원형 또는 소불규칙음영이 보이더라도 진폐증에 의한 것이 아닌 폐결핵의 치유흔적, 흡연 등 다른 원인에 의한 결절이나 음영일 가능성이 크다.다) 원고의 이 사건 정밀진단 외 정밀진단 과거병력은 아래 표 기재와 같은바, 원고는 이 사건 정밀진단을 포함하여 모두 7회의 정밀진단에서 진폐병형을 정상(0/0형)으로 판정 받았다.진단일자사업장명정밀진단기간정밀진단의료기관병형합병증심폐기능1988-01-12○○산업(주)1987-12-21~1987-12-26-0/0--1988-08-26○○산업(주)1988-08-08~1988-08-13○○○○병원0/0--1994-08-22○○산업(주)1994-07-25~1994-07-30○○○○병원0/0--2011-03-31○○산업(주)2011-06-21~2011-06-22○○○대학교 ○○○○병원0/0tbi ptF3(고도장해)2014-07-07○○2014-08-19~2014-08-20○○○○○○○병원0/0-F3(고도장해)2016-02-01○○2016-03-22~2016-03-23○○○○○○○병원0/0-F3(고도장해)4) 따라서 원고가 진폐증에 걸렸다고 볼 수 없으므로 이에 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다[한편 원고는 '진폐증의 합병증인 폐기종을 앓고 있고 심폐기능이 경도장해(Fl) 이상인 경우에 해당하므로, 합병증 등에 따른 요양대상 인정기준(산업재해보상보험법 시행령 제83조의2 제1항, 별표 11의2 제3항)에 의할 때 원고의 진폐병형이 정상(0/0형)인지 제1형(1/2)인지와 무관하게 진폐보험급여 지급대상에 해당한다.'는 취지로도 주장하나, 앞서 본 관계법령에 의하면, 위 '합병증 등에 따른 요양 대상 인정기준'에 의할 때 진폐병형이 제1형 이상인 경우, 진폐의증(0/1형)에 활동성 폐결핵이 합병된 경우에 해당하여야만 합병증 등에 따른 요양대상에 해당할 여지가 있는 것이므로 진폐병형이 정상(0/0형)인 원고의 경우에는 위 인정기준의 적용대상이라고 볼 수 없다].3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1