요양불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2016. 10. 5. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○○○○○광업소에서 광원으로 근무하다 2014. 5. 15. 퇴직한 사람으로, 2014. 11. 24. ○○○○병원에서 ‘Raynaud's syndrome without gangrene'(이하’이 사건 상병‘이라 한다) 진단을 받은 후 피고에 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2016. 10. 5. 원고에게 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 없다는 이유로 불승인 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 10호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장　원고가 광업소에서 약 35년 7개월 동안 진동공구를 이용하여 보갱작업 등을 하면서 상당한 정도의 진동에 노출된 점, 원고는 레이노스캔 검사를 통해 이 사건 상병 진단을 받았고, 한편 레이노 증후군을 확진하기 위해 냉각부하검사가 필수적으로 실시되어야 하는 것은 아닌 점 등을 고려해 보면, 원고는 현재 이 사건 상병을 앓고 있고, 이 사건 상병은 원고의 업무로 인한 것인 이상, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당 인과관계가 인정됨에도 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하 다.나. 관계법령　별지 관계법령 기재와 같다.다. 인정사실　1) 원고의 업무내용 등　원고는 1978. 10. 8.부터 2014. 5. 15.까지 ○○○○○○○○○광업소에서 보갱선산부 로 근무하면서, 찌그러지거나 좁아진 갱도를 다시 만들거나 굴진갱도 및 채탄갱도를 만드는 작업을 전문적으로 수행하였다. 원고는 위 작업을 수행하면서 하루 중 최소 1 시간, 최대 3시간 동안 진동공구인 착암기, 콜픽, 함마를 사용하였다.　2) 이 사건 상병의 진단과 원고의 건강상태　　가) 원고는 ○○○○○○○○○광업소를 퇴직한 후 별다른 직장생활을 하지 않다가2014. 11. 24. ○○○○병원에서 이 사건 상병 진단을, 이후 2015. 12. 10. ○○○○○ 병원에서도 이 사건 상병 진단을 각 받았다.　　나) 원고는, ○○○○○○○의원에서 2011. 1. 24., 2014. 2. 1. 및 2014. 2. 9. 각 상세불명의 말초혈관질환으로, ○○의원에서 2011. 12. 24.과 2014. 12. 28. 각 상세불명의 관절증(손)으로, 그 외 고혈압으로 각 치료를 받았다.　3) 의학적 견해　　가) 원고 주치의　　 (1) ○○○○○병원　　　(가) 2015. 2. 5.자 진단서　 -병명: 괴저를 동반하지 않은 레이노 병　 -향후 치료의견: 상기 환자는 레이노 현상으로 내원하여 시행한 레이노스캔에서 양성 소견임.　　　(나) 2015. 10. 12.자 소견서　 -상병명: 레이노 증후군　 -현재 환자가 호소하는 증상: 양쪽 손가락 감각이상, 추운 환경에서 색조 변화, 통증　 -상병상태에 대한 종합소견: 레이노스캔 양성이고 그 외 다른 이상소견 없어 일차성 레이노 증후군에 합당함.　　 (2) ○○○○병원　 -질병명: 이 사건 상병　 -치료내용, 향후 치료에 대한 소견: 레이노 현상으로 내원하였고 자가면역질환과의 관련성을 알아보기 위한 제반의 검사를 실시한 결과, 현재 증상은 자가면역질환과 무관한 것으로 판단됨.　　 (3) ○○의료원　 -병명: 레이노 현상(이차성), 진동의 영향, 손목터널증후군(Right)　 -치료소견: 한랭자극에서 피부 색조 변화가 관찰됨, 양측 대칭으로 발생하며, 우측 4 번 수지에서는 수지 전체의 청색증 변화가 존재함, 레이노스캔에서는 외부 병원과 검 사결과가 일치하지 않으나, 냉각부하 체열검사에서도 냉각부하 후 20분이 지나도 체온 저하가 유의하게 지속됨. 레이노 증후군의 중증도는 3단계에 해당함. 외부에서 시행한 검사에서는 항인지질항체 증후군 항체가 일부 양성이었으나, 재검에서 음성으로 확인 되었으며, 이학적 평가 및 검사실 소견으로 볼 때, 상증과 연관이 있을 질환의 증거는 없었음, 원고의 진동 작업기간은 증상 발생을 유발할 정도로 충분하며, 증상 발생 시점 역시 진동작업 중에 발생한 것으로 추정됨. 이학적 검사 및 신경전도검사에서 양측 수 근관 증후군이 동반되어 있음, 원고는 진동작업에 의한 레이노 증후군으로 판단되며 1년 가량의 약물치료 및 관찰로 증상 악화가 없을 경우 증상 고정으로 보는 것이 타당하겠음.　　나) 피고 서울업무상질병판정위원회　 -레이노 증후군 업무처리지침에 따르면 냉각부하를 이용한 검사를 필수적으로 실시하여 2단계 이상 색조가 변화된 결과를 보여야 하며 진동작업을 수행하고 있는 동안 진료받은 기록이 있거나 진동 노출 중단 후 2년 이내 증상이 진단된 경우에 그 업무 연관성을 인정하고 있지만, 2년 이상 경과한 경우에는 진동노출 정도 및 동반 질병상 태에 다라 개별적으로 판단하는 것으로 규정하고 있음, 원고의 경우 특별진찰 냉각부 하검사에서 2단계 이상의 색조 변화가 없고 적색 변화만 보이므로 레이노 증후군의 진단 지침에 따라 상병이 인정되지 않고, 아울러 레이노스캔 검사결과 및 제출된 사진의 색조 변화 양상이 일치하지 않고 일관성이 없는 등 객관적 인정근거가 부족하므로, 업무와 상병간의 상당인과관계가 인정되지 않음.　　다) 이 법원의 감정촉탁의　 -원고의 임상소견: ratio R 0.71, L 0.48 Reference를 근거로 레이노 현상에 합당함.　 -레이노 현상은 원인에 대한 치료/제거 및 환경 조절과 같은 보존적 치료에 호전이 없거나 혹은 증상/통증이 조절되지 않는 경우 보존적 치료와 함께 약물치료를 권고하고 있음, 혈관 내피 세포의 장애나 변형이 약물치료로 소실되는 경우는 흔하지 않아 완치는 어렵지만, 상기 치료로 레이노 현상에 의한 허혈성 통증 발작의 빈도를 경감하 는데 효과가 있음, 원고의 증상은 레이노 현상에 합당하다고 판단됨.　 -진동작업으로 인해 레이노 현상 증상이 발생할 수 있는 것은 의학적으로 잘 알려져 있는 사항임.　 -일차성 레이노 현상은 손가락 및 피부 혈관의 알파2 교감신경반응이 증가됨으로써 발생함, 알파2 교감신경수용체의 민감도나 수의 증가에 의한 것인지 까지는 아직 밝혀지지 않았으나 혈관의 구조에는 이상이 없음. 이차성 레이노 현상은 정상적인 혈관의반응 조절기전에 장애가 발생하여 유발됨, 혈소판혈관내피응집의 증가, 세포의 장애나 세포 사멸로 인해 혈관내막의 증식에 의해 혈관 내경이 감소함, 활성산소의 증가로 인해 허혈 재관류 손상을 야기하고 혈관평활근육의 알파2교감신경수용체가 발현의 변화로 ‘추위, 감정 및 통증’에 대한 혈관 반응이 증가함.　 -레이노 병 혹은 레이노 증후군이라고 지칭하였으나 현재는 레이노 현상이라는 단일 용어로 사용할 것으로 권고함, 원고의 경우 진동작업이라는 offending, cause of mechanism으로 인한 수완진동증후군의 증상의 하나로 레이노 현상이 발생한 것으로secondary Raynaud phenomenon으로 분류됨.　 -레이노 현상을 확진하는 검사는 없음, 앞서 언급하였듯이, 원고의 임상 소견으로 진단함, 진단에 도움이 되는 검사로 레이노스캔과 같은 검사를 시행할 수 있음, 레이노 스캔에서 현재 레이노 현상의 감별을 위해 사용되는 것은 finger to palm ratio임, 이전 다른 류마티스 선생님들의 소견서(특히 ○○의료원)에 동의하는바, 레이노스캔 검사 에서 색조 변화는 큰 의미가 없어 보임.　 -서울업무상질병판정위원회 심의결과는 폭넓은 의학적 근거에 대한 고찰과 경험이 추가되어야 한다고 판단됨.　 -레이노 현상은 주로 환자의 임상소견으로 진단함, 서울업무상질병판정위원회의 심의결과의 내용과 같이 레이노 현상은 혈관내피세포의 장애로 인한 과도한 혈관수축으로 인해 3단계의 색조 변화를 보임, 하지만 수축의 정도나 유발되는 환경에 따라 3단 계의 색조 변화를 보임, 하지만 수축의 정도나 유발되는 환경에 따라 3단계의 색조 변화가 뚜렷하지 않을 수 있음, 이 중 임상적으로 가장 큰 의의를 갖는 증상은 창백/청색 이고 연구, 논문 및 학회에 따라서는 창백현상, 특히 경계가 뚜렷한 창백현상에 비중을 두고 진단함.[인정근거] 위 거시증거, 갑 제2 내지 9, 16, 17, 20호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단　산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 업무상 재해를 인정함에 있어서 근로자가 주장하는 질병의 존재 자체에 관하여 상이한 수 개의 감정결과가 있는 경우에, 그러한 질병이 존재하는지 여부는 감정인들의 의학적 판단에다가 감정대상이 된 질병의 구체적 내용, 그러한 질병이 발생할 수 있는 일반적 개연성뿐만 아니라 근로자의 연령 및 직업의 성질, 업무상 재해의 발생경위 등 여러 가지 사정을 참작하여 논리와 경험의법칙에 따라 판단하여야 하는 것이다(대법원 2011. 4. 14. 선고 2010두23088 판결 등 참조). 한편, 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적자연 과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무 환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원2003. 12. 26. 선고 2003두8449 판결, 대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결, 대법원 2016. 11. 10. 선고 2014두11670 판결 등 참조).　위 인정사실과 위 거시증거에 의하여 인정되는 아래의 사정들, 즉 ① 이 법원의 감정촉탁의는, 원고에게 현재 진동작업으로 인한 수완진동증후군 증상의 하나로 이 사건 상병이 나타났고, 이 사건 상병은 환자의 임상소견으로 진단할 수 있으며 이를 확진하는 검사는 없다는 소견을 제시한 점, ② 원고의 주치의들 모두 원고가 현재 이 사건 상병을 앓고 있다는 소견을 제시한 점, ③ 원고가 촬영한 사진 영상에서 좌측 2 내지 4수지, 우측 2 내지 4수지의 백지증 현상을 확인할 수 있는 점, ④ 원고는 2016.경 ○○의료원에 내원할 당시에도 이 사건 상병으로 통증{VAS pain(10점 만점): 8(약을 복용 하지 않은 상태), 6(약을 복용한 상태)}을 느끼고 있었고, 그로 인해 약물치료까지 받고 있었던 사정 등을 보면, 원고에게 요양의 필요성도 인정되는 점, ⑤ 피고는 냉각부하검 사결과 원고의 손 부위에서 피부색의 변화가 관찰되지 않은 이상 이 사건 상병으로 진단할 수 없다고 주장하는데, 피고의 업무처리지침에는 냉각부하검사에 따른 피부색의 변화를 레이노 증후군 진단의 필수요소로 정하여져 있으나, 위 지침은 산업재해보상보험법령상의 법령상 위임 없이 단순한 피고 내부의 지침에 불과하여 대외적 구속력이 없을 뿐만 아니라 냉각부하검사가 이 사건 상병을 진단하는데 필수요소로 볼 만한 뚜렷한 의학적 근거를 찾을 수 없고, 이 법원의 감정촉탁의 역시 같은 의학적 소견을 제시하고 있는 사정에 비추어, 이를 받아들이기 어려운 점, ⑥ 원고는 광업소에서 약 35 년 이상 광원으로 근무하면서 오랫동안 진동공구의 진동에 노출되었고, 광업소에서 퇴직한 날로부터 약 6개월 만에 이 사건 상병 진단을 받은 점, ⑦ 원고에게 자가면역질환 등 이 사건 상병의 원인이 되는 다른 요인이 있다고 볼 만한 자료가 없는 점 등을 종합해 보면, 원고의 업무로 이 사건 상병이 발병 내지 악화되었음을 충분히 인정할 수 있으므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론　그렇다면, 원고의 청구는 이유 있어 인용한다.판사 판사1