추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2019누52043,2심【주문】1. 피고가 2016. 9. 30. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○○구 ○○동 소재 ‘○○○○’이라는 상호의 음식점에서 조리사로 근무하던 사람이다. 나. 원고는 2015. 6. 12. 20:40경 배달원이 결근하여 배달원을 대신하여 오토바이를타고 배달 업무를 수행하던 중 오토바이 우측에서 진입하는 차량과 충돌하는 사고(이하 '이 사건 사고‘라 한다)를 당하였다. 원고는 이 사건 사고로 ’경추염좌 및 긴장, 좌측 견관절 염좌, 좌측손목인대손상, 적응장애‘에 대한 요양승인을 받아 요양을 하던 중’복합부위통증증후군 제1형‘으로 진단을 받아 2016. 8. 31. 피고에게 추가상병신청을 하였다. 다. 피고는 2016. 9. 30. “감각이상 증상만 확인되고 혈관이상, 부종/발한이상, 운동/이영양성 변화에 대한 징후는 확인되지 않아 복합부위통증증후군 제1형의 진단기준에부합하지 않는다.”라는 피고 자문의사회의의 심의결과에 따라 원고에 대하여 추가상병불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 10, 11, 13호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 이 사건 사고로 인해 원고에게 복합부위통증증후군 제1형이 발병하였다고 할 것임에도, 피고는 이와 다른 전제에서 원고의 추가상병신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였는바, 이는 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 인정 사실 1) 복합부위통증증후군은 교감신경계의 질환으로 사지의 외상 후 그리고 드물게는 중추신경 손상(뇌졸중, 척수손상)이나 심근경색증 후에 발생하는 특징적인 통증과 함께 감각이상, 자율신경계의 기능부전, 운동기능장해 그리고 영양이상 등의 여러 증상을 동반하는 신경병성 통증병변인데, 증상이 극심하고 만성적으로 나타나는 것이 특징이다. 그중 복합부위통증증후군 제1형은 손상이나 질병으로부터 회복되는 과정에서 시간의 경과에 따라 증상이 호전되지 않고 교감신경계의 비정상적인 장기간의 반응 때문에 통증,부종, 관절강직, 피부탈색, 다한증 및 골다공증 등 여러 증상이 발생하는 질환이다. 피고는 2014. 8. 28. 복합부위통증증후군 업무처리 지침(지침 제2014-22호)을 제정하여 2014. 9. 1.부터 시행하였는데, 위 지침에는 별지1 ‘복합부위통증증후군 진단기준’, 별지2 ‘복합부위통증증후군 진단기준 평가표(의료기관용)’ 및 별지3 ‘복합부위통증증후군 진단기준 평가표(소속기관용)’가 포함되어 있다. 2) 원고 주치의의 의학적 소견은 아래와 같다. ■ 2015. 8. 17.자 소견서(○○○○○○○○병원) ○ 질병 또는 부상병: 복합부위통증증후군 의증, 제2, 3 요추간판 내장증, 제3, 4, 5 경추간판 탈출증 ○ 현 증상: 2015. 6. 12. 교통사고 후 발생된 다발성 통증으로 2015. 7. 24. 본원에 입원하여 주사, 투약, 물리치료 및 caudal block 등 시행 후 2015. 8. 8. 퇴원하여 외래 추시 중입니다. ■ 2015. 9. 2.자 소견서(○○○○○○○○병원) ○ 질병 또는 부상병: 복합부위통증증후군 의증 ○ 현 증상 2015. 6. 12. 교통사고 후 발생된 다발성 통증으로 2015. 7. 24.부터 8. 8.까지 본원 정형외과에 입원하여 약물치료 및 물리치료 등으로 통증 조절하였으나, 지속적인 통증 호소하여 2015. 7. 27. 통증클리닉 의뢰되어 경막외 신경차단술 및 근막통증주사 치료를 받았습니다. 퇴원 이후에도 왼쪽 골반부 외에 팔, 다리 등에 지속적인 통증 호소하여 치료에 잘 반응하지 않는 양상입니다. ○ 향후 소견 복합부위통증증후군에 대한 진단 및 치료가 필요할 것으로 생각되며 본원에 체열촬영 등의 장비가 없는 상황이어서 타 병원에서의 검사 및 진단이 필요합니다. ○ ■ 2015. 9. 4.자 소견서(○○○○○○○○병원) ○ 질병 또는 부상병: 복합부위통증증후군 의증, 제2, 3 요추간판 내장증, 제3, 4, 5 요추간판 후방팽윤 ○ 향후 치료에 대한 소견 2015. 6. 12. 교통사고 후 발생된 다발성 통증으로 2015. 7. 24. 본원에 입원하여 MRI 시행 후 상기 진단명으로 주사, 투약, 물리치료 및 caudal block 등 시행 후 2015. 8. 8. 퇴원하여 외래 추시 중으로 하요부통 및 하지방사통 지속 상태입니다. ■ 2015. 10. 12.자 진단서(○○○○○○○○○○○○○○병원) ○ 질병명(최종진단): 복합부위통증증후군 제1형, 상세불명 부분, 손목 및 손의 기타 명시된 손상, 상세불명 정맥의 색전증 ○ 치료 내용/향후 치료 소견: 6. 12. 오토바이 사고로 본원에서 MRI, 골스캔, 체온열검사, 초음파검사 등 시행하여 상병명 진단하였으며, 약물치료, 열전기치료 및 주사치료 시행하였음. 지속적인 경과관찰 요함. ■ 2015. 10. 17.자 복합부위통증증후군 진단기준 평가표(○○○○○○○○○○○○○○병원) ○ 복합부위통증증후군 증상 중 ① 감각이상(감각과민), ② 혈관이상, ③ 부종 또는 발한 이상(부종), ④ 운동 또는 이영양성 변화(운동부전)에 해당하여 증상 4범주 중 4범주에 해당 ○ 복합부위통증증후군 징후 중 ① 감각이상(통각과민)(■NRS), ② 혈관이상(■체열촬영), ③ 부종 또는 발한 이상(부종){■사진촬영(필수), ■의무기록지(필수)}, ④ 운동 또는 이영양성 변화(운동 가동역 감소)에 해당하여 징후 4범주 중 4범주에 해당 ■ 2016. 8. 22.자 복합부위통증증후군 진단기준 평가표(○○○○○○○○○병원) ○ 복합부위통증증후군 증상 중 ① 감각이상(감각과민, 이질통), ② 혈관이상(피부 온도의 비대칭), ③ 부종 또는 발한 이상(부종, 다한증 또는 저한증)에 해당하여 증상 4범주 중 3범주에 해당 ○ 복합부위통증증후군 징후 중 ① 감각이상(통각과민, 이질통)(■NRS), ② 혈관이상(피부 온도의 비대칭)(■체열촬영), ③ 부종 또는 발한 이상(다한증 또는 저한증){■의무기록지(필수)}에 해당하여 징후 4범주 중 3범주에 해당 ■ 2016. 11. 1.자 진단서(○○○○○○○○○병원) ○ 진단명: 복합부위통증증후군 제1형 ○ 내용: 좌측 하지, 특히 허벅지, 종아리, 4, 5번째 발가락에 통각과민 및 이질통 있으며, 체열촬영 검사상 이환부위와 정상부위 비교 시 온도 차이가 3도로 양성소견 보입니다. 또한, 자율신경계 검사상 sudomotor dysfunction 확인되었으며, 경증의 허벅지 부종 및 좌측 종아리, 발의 떨림증상 확인됩니다. 이에 복합부위통증증후군 제1형으로 확진된 자로 추후 지속적인 안정가료 및 치료가 필요합니다. 3) 피고 ○○지역본부 자문의사회의의 심의표(갑 제3호증의 1 내지 5)의 주요 내용은 아래와 같다. ■ 위원1의 심의표(갑 제3호증의 1) ○ 전문 과목: 신경외과 ○ 복합부위통증증후군 증상 중 감각이상(감각과민, 이질통)에 해당하여 증상 4범주 중 1범주에 해당 ○ 복합부위통증증후군 징후 중 해당사항 없음(별지3 ‘복합부위통증증후군 진단 심의표’ 중 징후 심의를 위해 확인하여야 할 ‘필수 확인자료’를 확인하였는지 여부를 체크하는 항목에 아무런 체크가 되어 있지 아니함) ■ 위원2의 심의표(갑 제3호증의 2) ○ 전문 과목: 신경외과 ○ 복합부위통증증후군 증상 중 감각이상(감각과민)에 해당하여 증상 4범주 중 1범주에 해당 ○ 복합부위통증증후군 징후 중 해당사항 없음(별지3 ‘복합부위통증증후군 진단 심의표’ 중 징후 심의를 위해 확인하여야 할 ‘필수 확인자료’를 확인하였는지 여부를 체크하는 항목에 아무런 체크가 되어 있지 아니함) ■ 위원3의 심의표(갑 제3호증의 3) ○ 전문 과목: 정신과 ○ 복합부위통증증후군 증상 중 감각이상에 해당하여 증상 4범주 중 1범주에 해당 ○ 복합부위통증증후군 징후 중 해당사항 없음(별지3 ‘복합부위통증증후군 진단 심의표’ 중 징후 심의를 위해 확인하여야 할 ‘필수 확인자료’를 확인하였는지 여부를 체크하는 항목에 아무런 체크가 되어 있지 아니함) ■ 위원4의 심의표(갑 제3호증의 4) ○ 전문 과목: 정신과 ○ 복합부위통증증후군 증상 중 감각이상(감각과민, 이질통)에 해당하여 증상 4범주 중 1범주에 해당 ○ 복합부위통증증후군 징후 중 해당사항 없음(별지3 ‘복합부위통증증후군 진단 심의표’ 중 징후 심의를 위해 확인하여야 할 ‘필수 확인자료’를 확인하였는지 여부를 체크하는 항목에 아무런체크가 되어 있지 아니함) ■ 위원5의 심의표(갑 제3호증의 5) ○ 전문 과목: 기재가 누락되어 있음 ○ 복합부위통증증후군 증상 중 감각이상(감각과민, 이질통)에 해당하여 증상 4범주 중 1범주에 해당 ○ 복합부위통증증후군 징후 중 해당사항 없음(별지3 ‘복합부위통증증후군 진단 심의표’ 중 징후 심의를 위해 확인하여야 할 ‘필수 확인자료’를 확인하였는지 여부를 체크하는 항목에 아무런 체크가 되어 있지 아니함) 4) 신체감정의의 의학적 소견은 아래와 같다. ■ 2018. 4. 12.자 신체감정서 ○ 원고의 현 증상 왼쪽 어깨, 왼쪽 허벅지, 왼쪽 무릎, 왼쪽 종아리, 왼쪽 발목 통증, 쑤심, 시림, 쥐날 때 찌르는 느낌, 왼쪽 어깨, 왼쪽 발가락 4, 5번 감각 저하 ○ 부상의 부위 및 정도 좌측 팔, 늑골, 흉추, 다리 부근의 다발성 골절 ○ 현재의 자각적 증상과 타각적 증세의 유무 및 내용 - 자각적 증상: 통증, 감각저하, 온도변화, 땀 분비 변화, 부종 - 타각적 증상: 온도변화(1도 이상), 자율신경 이상 ○ 현재의 병적 증상과 이 사건 사고의 인과관계 인과관계 있다고 볼 수 있음 ○ 현재의 병적 증상의 원인이 되는 기왕증의 존재 여부 기왕증 없음 ■ 2019. 5. 3.자 보완감정서 ○ 원고에 대한 ‘복합부위통증증후군 진단기준 평가표’를 작성하였는데, 이 평가표의 여러 부분이 복합부위통증증후군 환자의 진단을 보장하지 않으며, 객관적인 증거라는 것도 굉장히 애매한 부분이 있다. 선진국들도 복합부위통증증후군 진단에 있어 객관적인 검사들(특히 삼상 골스캔, 사진촬영, 초음파 등)이 필수 검사로 되어 있지 않고, 신체감정 시의 평가에서도 마찬가지이다. 전문의의 판단과 소견이 제일 중요하다. 원고의 현 통증을 단순 신경통으로만 볼 수는 없다. ○ 원고의 현 통증이 신경병증 통증일 가능성은 있다. 하지만 복합부위통증증후군이 아니라고 볼 수도 없다. 따라서 이러한 경우 감별진단이 필요한데, 감정의의 소견으로는 단순한 신경병증 통증보다는 복합부위통증증후군에 좀더 가깝다고 판단된다. ○ 체열 촬영은 온도를 확인하는 객관적인 검사로서 원고에게서 온도차이가 있는 것으로 나왔음에도 증상 및 징후 부분에서 모든 자문의사들이 혈관 이상 부분에 해당하지 않는 것으로 본 것은 객관적인 검사 결과와도 배치되는 것이다. ○ 원고에게서 통각과민, 이질통 등이 확인되었다. 피부 온도의 비대칭은 체열 촬영 결과로 확인되었다. 부종, 발한 등은 확실하지 않다. 운동 시 가동역 감소 등이 있었다. ○ 복합부위통증증후군 진단기준 평가표 - 복합부위통증증후군 증상 중 ① 감각이상(감각과민, 이질통), ② 혈관이상(피부 온도의 비대칭, 피부색의 변화), ③ 부종 또는 발한 이상(부종), ④ 운동 또는 이영양성 변화(운동 가동역 감소)에 해당하여 증상 4범주 중 4범주에 해당 - 복합부위통증증후군 징후 중 ① 감각이상(통각과민, 이질통), ② 혈관이상(피부 온도의 비대칭) (？체열촬영), ③ 운동 또는 이영양성 변화(운동 가동역 감소)에 해당하여 징후 4범주 중 3범주에 해당 [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3 내지 11호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁 결과 및 보완감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 산업재해보상보험법 제49조는 “업무상 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상 재해로이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우(제1호) 및 그 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우(제2호) 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(추가상병)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.”라고 규정하고 있다. 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정 사실 및 갑 제9호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 아래와 같은 사실 및 사정들을 종합하면, 이 사건 사고로 인해 원고에게 복합부위통증증후군 제1형이 발병하였다고 보는 것이 맞다. 따라서 이와다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하고, 이를 지적하는 원고의 주장은 이유있다. 1) 원고는 이 사건 사고로 인해 다발성 통증이 발생하였고, 이에 ○○○○○○○○○병원에서 ‘복합부위통증증후군 의증’ 진단 아래 통증을 완화하기 위한 각종 치료를 받았으나 별다른 호전이 없었다. 이에 원고는 체열촬영 등의 장비가 있는 의료법인 ○○○○○○○○○○○병원에서 MRI, 골스캔, 체온열검사, 초음파 검사 등을 받고 ‘복합부위통증증후군 제1형’으로 최종 진단을 받은 후 약물치료, 열전기치료 등을 받았다. 원고는 ○○○○○○○○○○○○○○○○○병원에서 자율신경계 검사를 받았는데, 당시 발한 기능장애(sudomotor dysfunction)가 확인되었다. 이후 ○○○○○○○○○○○병원은 원고의 감각이상 확인을 위한 NRS(통증 정도 평가) 및 QST(정량적 감각검사)를 시행하여감각과민 및 이질통을 확인하였고, 혈관이상 확인을 위한 체열촬영을 하여 이환부위와정상부위의 온도 차이가 3도로 피부 온도의 비대칭 증상을 확인하였으며, 원고의 허벅지 부종 및 좌측 종아리, 발의 떨림 증상 등을 확인하고 ‘복합부위통증증후군 제1형’으로 최종 진단을 하였다. 이와 같이 원고의 주치병원인 의료법인 ○○○○○○○○○○○병원과 ○○○○○○○○○○○병원은 원고를 직접 문진한 결과와 체열검사, 골스캔,NRS, QST 등의 다양한 검사를 실시한 결과를 토대로 원고에게 ‘복합부위통증증후군 제1형’이 발병한 것이 맞다는 의학적 소견을 제시하고 있는바, 그 신뢰성이 높아 보인다. 2) 신체감정의 역시 원고를 문진한 결과 통각과민, 이질통 및 운동 시 가동력의 감소가 확인된 점, 체열촬영 결과 피부 온도의 비대칭이 확인된 점 등을 근거로 원고에게나타나고 있는 현재의 통증은 복합부위통증증후군에 의한 것이라고 판단되고, 원고에게기왕증이 없었던 점 등에 비추어 이 사건 사고와 복합부위통증증후군의 발병 사이에 상당인과관계가 인정된다는 의학적 소견을 분명하게 제시하고 있다. 신체감정의가 별지2‘복합부위통증증후군의 진단기준’에서 정한 필수검사 중 체열촬영 이외에 다른 검사를시행하지 않은 것은 맞으나, 위 진단기준에서 정한 필수검사가 복합부위통증증후군의확진에 있어 절대적인 기준이 된다고 할 수는 없고, 신체감정의는 위 진단기준에서 정한 필수검사를 시행한 원고 주치병원의 진료기록 등을 종합적으로 검토한 후 위와 같은소견을 제시한 것으로 보이는바, 신체감정의가 위 진단기준에서 정한 필수검사 중 일부를 시행하지 않았다는 사정만으로 그 의학적 소견을 부당한 것으로 보아 이를 배척할수는 없다. 3) 피고의 자문의사회의는 원고의 현 증상이 복합부위통증증후군 제1형의 진단기준에부합하지 않는다는 의학적 소견을 제시하였다. 그러나 자문의사회의 위원 5명 중 2명은복합부위통증증후군과 직접적인 관련이 없는 정신과 의사인 것으로 확인되는 점, 자문의사회의 위원들은 원고가 제출한 진료기록 일체를 검토하여 복합부위통증증후군의 진단 여부를 심의한 후 최종 합의를 도출하도록 되어 있고, 특히 그 심의과정에서 별지3‘복합부위통증증후군 진단 심의표’에서 지정한 필수 확인 자료를 확인한 후 해당 자료앞에 있는 ‘□’란에 ‘？’ 표시로 체크를 하게 되어 있는데, 자문의사회의 위원 5명 모두자신의 심의표(갑 제3호증의 1 내지 5)에 위 필수 확인 자료를 확인하였는지 여부를 전혀 체크하지 않은 점 등에 비추어, 피고의 자문의사회의의 소견은 그 신뢰성이 높아 보이지 않는다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사