요양급여결정취소

【주문】1. 피고가 2016. 10. 12. 피고 보조참가인 참가인1에게 한 요양급여결정처분을 취소한다.2. 소송비용 중 보조참가로 인한 비용은 피고 보조참가인이 부담하고, 나머지 부분은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고들은 공동수급체를 구성하여 2013. 1. 14. ○○○○공사로부터 삼척생산기지 3단계 1차 #10~12 저장탱크 및 부대설비공사(이하 ‘이 사건 공사’라고 하고, 이 사건 공사 현장을 ‘이 사건 사업장’이라고 한다)를 도급 받은 회사이고, 주식회사 ○○(이하 ‘○○’이라고 한다)은 원고 주식회사 ○○으로부터 이 사건 공사 중 일부를 하도급 받은 회사이며 피고 보조참가인(이하 ‘참가인’이라고만 한다)은 ○○소속 근로자로서 이 사건 사업장에서 근로를 제공하였던 사람이다.나. 참가인은 2016. 8.경 피고에게, “2016. 2. 17. 이 사건 사업장에서 완성품(보강재)를 옮기다가 균형을 잃으면서 허리를 삐끗하는 재해를 당하여 허리를 삐끗하였고, 통증이 계속 지속되어 ‘요추의 염좌 및 긴장’(이하 ‘이 사건 상병’이라고 한다)의 진단을 받았다”면서 이 사건 상병에 관한 요양승인 신청을 하였다(이하 참가인이 주장하는 재해를 ‘이 사건 재해’라고 한다).다. 피고는 2016. 10. 12. 원고에 대하여 이 사건 상병에 관한 요양을 승인하는 처분 (이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 4, 5, 6, 11호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법여부가. 원고의 주장참가인은 기왕증으로 ‘요추부 척추증’을 앓고 있었고, 이 사건 재해 이전에는 “제3 요추 및 제5요추의 압박골절”을 진단받은 사실이 있다. 이러한 기왕증으로 참가인에게는 퇴행성 요추 통증이 발생한 것으로 추정된다. 따라서 이 사건 상병은 업무상 부상으로 인한 것이 아니라 기왕증 자체이거나 기왕증의 병변이다. 참가인이 진단서를 발급받은 경위에 비추어 진단서의 내용을 믿기 어렵고, 이 사건 재해를 목격하였다는 소외1의 진술도 믿기 어려워 이 사건 상병의 발병원인은 허위일 가능성이 높다. 따라서 이 사건 상병에 관한 요양을 승인한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 갑 제9, 10, 11, 12, 13, 14호증, 을 제1 내지 5호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사정을 종합하면, 제출된 증거들만으로는 참가인이이 사건 재해를 당하였고 그로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.① 참가인이 주장하는 이 사건 재해 발생일인 2016. 2. 17.에는 이 사건 상병에 관한 치료를 받은 사실이 없고, 이 사건 사업장 관계자에게 이 사건 재해를 당하였다고 알린 사실도 없다. 참가인은 같은 날 저녁 이 사건 사업장의 제관팀 근로자들의 회식에 참석하였다.② 동료근로자 소외1 외에는 이 사건 재해를 목격한 사람도 없다. 소외1은 이사건 재해 당시 참가인과 함께 까치발을 마주 들던 중 이 사건 재해를 목격하였다고 증언한다. 그런데 소외1은 당시 근골격계 질환으로 인하여 사업주 측으로부터 컨테이너에서 쉬고 있으라는 지시를 받은 상태였다. 소외1은, 동료가 힘든 일을 하는데 쉬고있을 수 없어 도와주었다고 진술하나, 참가인이 당시 수행한 업무는 일상적으로 수행하는 업무로 보일 뿐이어서, 근골격계 질환으로 인하여 쉬고 있으라는 지시를 받았음에도 불구하고 굳이 동료근로자의 일상적인 업무를 도와주었다는 진술은 석연치 않은 면이 있다.③ 참가인은 이 사건 재해일 익일부터 수일간[2016. 2. 18.(목요일), 2016. 2. 19.(금요일), 2016. 2. 22.(월요일)] 이 사건 사업장에서 정상적으로 근무하였다.④ 참가인은 2016. 2. 23.(수요일)에 ○○의 현장관리자에게 이 사건 재해를 당하였다고 보고하고, ○○병원에 내원하여 이 사건 상병에 관한 진단서를 발급받았다.⑤ 참가인은 이 사건 재해 발생일이라고 주장하는 2016. 2. 17.로부터 1개월이 경과한 2016. 3. 17. 피고에게, 약 2년 2개월 전인 2014. 1. 4. 업무 중 넘어지는 재해를 당하여 ‘요부염좌, 둔부 타박상, 요추 3, 5번 척추체 압박골절’을 입었다고 주장하며 요양급여를 신청(이하 ‘이 사건 종전 신청’이라고 한다)한 사실이 있다. 참가인은 이 사건 종전신청 이 사건 상병이 포함된 진단서를 발급받아 놓은 상태였다. 그럼에도 참가인은 이 사건 종전 신청 당시에는 이 사건 재해를 당하였다고 주장하지 아니하였다. 참가인은 2016. 5. 4. 피고로부터 이 사건 종전 신청에 대한 요양불승인처분을 받자, 이 사건 재해로 인하여 이 사건 상병을 입었다면서, 다시 요양승인신청을 하였다. 이 사건 종전 신청 당시 이 사건 재해를 주장하지 아니한 이유가 무엇인지에 관하여 납득할 수 있는 설명은 없다.⑥ 이 사건 종전 신청 당시 주장하였던 재해와 상병의 내용(요부염좌, 둔부 타박상, 요추 3, 5번 척추체 압박골절), 이 사건 상병(요추의 염좌 및 긴장)의 병명 및 의학적 소견 등에 비추어 볼 때 이 사건 상병은 이 사건 종전 신청 당시 주장하였던 재해로 인한 것이거나, 기존의 질병일 가능성을 배제하기 어려워 보인다.2) 따라서 참가인이 이 사건 재해로 당하여 이 사건 상병이 발병되었음을 전제로하는 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1