요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 10. 26. 원고에 대하여 한 요양일부 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2015. 9. 18. 인테리어 공사 중 사다리에서 미끄러지면서 팔목과 팔꿈치 부분을 바닥에 짚는 사고를 당하여, '좌측 손목 삼각골 골절, 좌측 손목 유구골 골절, 좌측·대퇴 염좌 및 좌측 견관절회전근개 파열'을 진단받고, 이를 업무상 재해로 인정하여 줄 것을 신청하였다,나. 피고는 2015. 10. 26. 원고에 대하여, '좌측 손목 삼각골 골절, 좌측 손목 유구골 골절 및 좌측 대퇴 염좌'는 업무상 재해로 인한 상병으로 인정되나, '좌측 견관절 회전근개 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)은 업무상 상병으로 인정되지 않는다는 이유로 이 사건 일부불승인처분을 하였다.다. 원고가 이에 불복하고 심사 및 재심사를 청구하였으나, 모두 기각되었다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법여부가. 원고의 주장위 사고로 이 사건 상병 진단을 받았으므로, 업무상 재해에 해당한다.나. 의학적 소견① 요양급여신청서상 주치의(○○병원)좌측 견관절 회전근개 파열로 인해 수술(회전근개 봉합술) 시행 예정으로 수술 후 창상치료 및 외전보조기 착용하여 안정가료 요하며, 수근관절 골절은 석고붕대 고정하여 경과관찰 요한다.② 피고 원처분기관 자문의▲ 자문의 1: Ⅹ- ray 및 MRI 소견상 회전근개 파열은 단순 일회성 재해보다는 만성 퇴행성 파열의 가능성이 높아 인정 어렵다.▲ 자문의 2: MRI상 회전근개 파열 파열 소견 보이나, 부착부 주위로 골멍 등의 소견 보이지 않고, 또한 파열 양상으로 보아 일회성 재해로 인해 발생하기는 어려울 것으로 판단되어 재해와 회전근개 파열간의 인과관계를 인정하기 어렵다.③ 심사기관 자문의사 소견 만성 회전근개 파열이 일어나는 극상건의 작은 파열로 외상성에서 보이는 출혈이나 골 타박 또는 연부조직 부종의 현상은 관찰되지 않으며, 또한 대결절의 골극이 형성되어 있어 만성 파열의 가능성이 높아 회전근개 파열은 업무상 재해로 불승인함이 타당하다.④ 산업재해보상보험 심사위원회 심의결과원고의 영상자료 소견상 좌측 견관절에 퇴행성 변화가 동반되어 있고, 파열의 양상으로 볼 때 일회성 외상에 의한 급성 파열이 아닌 오랜 기간 동안 진행된 퇴행성 만성 파열 소견으로 확인되므로, 재해와 상병간의 상당인과관계를 인정할 수 없다.⑤ 산업재해보상보험 재심사위원회 심의결과좌측 손목 골절의 양상은 넘어지며 손목을 짚어서 생긴 양상이며, '좌측 견관절 회전근개 파열'은 급성 소견이 명확히 확인되지 않는 반면, 오랫동안 진행된 퇴행성 파열 소견만이 확인되므로, 이번 재해와 불승인상병 간 인과관계를 인정하기 어렵다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호-0 제2, 3, 6호증의 각 기재, 변론의 전 취지다. 판단(1) 산업재해보상보험법의 규율대상인 '업무상 재해'에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아야 하는데, 위와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결 등 참조).(2) 이 사건의 경우, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 '좌측 견관절 회전근개 파열'이 이 사건 재해와 상당인과관계 있다는 것을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없으며, 오히려 앞서 본 바와 같이 만성 퇴행성 파열이라는 의학적 소견이 제시되었을 뿐이다.(3) 따라서 원고의 주장은 이유 없고, 이 사건 처분은 적법하다,3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1