재요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2017누36924,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2016. 1. 29. 원고에 대하여 한 재요양불승인 및 휴업급여부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2007. 7. 6. 업무상 재해를 당하여 '요도파열, 대퇴골 및 골반골 골절, 급성부고환염, 신경인성방광(이하 '기승인 상병'이라고 한다)' 진단을 받고 2012. 3. 31. 기승인 상병에 대한 요양을 종결한 후 피고로부터 장해등급 제7급의 결정을 받았다.나. 원고는 '요도협착, 만성방광염, 만성부고환염, 방광조루술 상태(Cystostomy state)로 인하여 2012. 4. 6.부터 현재까지 재요양이 필요하다고 주장하며 2015. 11. 25. 피고에게 위 각 상병에 관한 재요양 승인 및 휴업급여 지급을 신청하였다.다. 이에 대하여 피고는 2016. 1. 29. 원고에게 "원고의 상병상태는 적극적인 치료가 필요하지 않고 보존적 치료로 가능하다"는 이유로 원고의 위 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.라. 한편 원고는 2016. 7. 12. 피고에게 '방광조루술 상태, 요로감염, 육안적혈뇨'에 대하여 재요양 승인 및 휴업급여 지급을 신청하였고, 피고는 2016. 7. 28. 원고에게 위 상병 중 '요로감염'에 대하여는 재요양을 승인하고, 나머지 상병에 대하여는 재요양을 불승인하는 처분을 하였다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑제1호증의 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고가 기승인 상병에 관한 요양을 종결할 당시보다 원고의 현재 상태가 더 악화되어 원고는 지속적으로 실질적인 치료를 받고 있고, 그 치료가 적극적인 치료인지 보존적인 치료인지와 무관하게 상태개선을 위한 치료효과를 기대할 수 있으므로 원고는 재요양 대상에 해당한다.그럼에도 원고에 대한 적극적인 치료가 불필요하다는 이유로 원고의 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실 및 의학적 소견1) 원고는 현재 한 달에 1회 정도 방광조루술을 위한 카테터 교환 및 방광세척술을 시행 받고 있는데 이러한 치료는 원고 상태의 완치를 목적으로 하는 것이 아니라 현재 상태의 보존을 위하여 진행되는 시술에 해당한다.2) 원고에게 방광염 및 만성부고환염 등의 증상이 발생할 경우 원고는 이에 관한 항생제 복용 등의 처치를 받고 있는데, 이러한 치료 역시 합병증 예방 등을 위한 보존적인 처치에 속한다.3) 원고는 2012. 4. 1.부터 현재까지 산재보험법 제77조 규정에 따른 합병증 예방관리제도를 통하여 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받고 있다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 을제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라고만 한다) 제51조 규정에 의하면 재요양은 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에 인정되는 것으로서, 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 요양의 요건과 다를 바가 없다.그리고 여기에서 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말하는 것으로서(산재보험법 제5조 제4호) 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 통증완화나 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 요양종결 사유에 해당하므로(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 참조), 산재보험법상 '요양' 개념은 의학상 '치료'와는 전혀 법적 성질을 달리한다.따라서 요양을 마친 근로자의 기승인 상병이 이에 관한 치료를 계속하더라도 이미 증상이 고정되어 증상 개선을 위한 의학적인 효과를 기대할 수 없고, 단지 현상 유지나 악화방지의 효과만을 기대할 수 있는 상태에 이른 경우에는 재요양의 요건에 해당하지 아니한다. 다만 질병이 치유된 자라고 하더라도 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 경우에는 산재보험법 제77조 규정에 따른 합병증 등 예방관리에 필요한 조치를 받을 수는 있다.2) 이러한 법리에 따라 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실 및 앞서 든 증거들을 종합하여 볼 때 원고가 업무상 재해의 결과로 인하여 지속적인 병원 치료를 받아야 하는 상황임은 알 수 있으나, 이러한 치료는 원고의 현재 상태를 유지하거나 감염을 예방하기 위한 보존적인 처치를 넘지 않는 것으로 보이고, 달리 원고에게 증상과 상태 개선을 위한 적극적인 치료가 필요하다거나 현재 원고가 그러한 치료를 받고 있다고 볼만한 아무런 증거가 없으므로, 원고가 현재 재요양이 필요한 상태라고 볼 수는 없다.라. 소결론따라서 이와 같은 견해에서 원고의 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1