요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 12. 17. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위(1) 원고는 2015. 8. 12.부터 주식회사 ○○○○ 소속 일용근로자로서 시흥시 정왕동 소재 ○○○○○○ 신축공사현장에서 일하였다.(2) 원고는 2015. 11. 14.경 피고에게 아래와 같은 내용의 '요양급여 및 휴업급여(최초분) 신청서를 제출하였다.2016gudan841201.gif위 신청서에 첨부된 '산업재해보상보험 소견서(○○○○○○병원 정형외과 의사 소외1 작성)'에는 아래와 같은 내용이 기재되어 있다.2016gudan841202.gif(3) 이에 피고는 2015. 12. 17. 원고에 대하여 '재해와 신청상병(좌측 슬관절증, 좌측 슬관절 연골 손상) 간에 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 요양급여불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.(4) 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 제기하였으나 2016. 5. 24. 기각되었다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1호- 0 제1, 10, 9호증, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부원고는 ○○○○○○병원에서 '좌측 슬관절증, 좌측 슬관절 연골 손상' 진단 하에 2015. 9. 30. '관절경적 변연 절제술, 연골 성형술, 연골 유리체 제거술'을 시행받았는바 갑 제5, 13호증), ① 원고가 요양급여신청서에서 언급한 소외3은 "추석 일주일 전쯤 세륜장에 와서 일하다가 파일에 넘어졌다 하여 확인해보니 무릎 밑 15cm경 약간의 상처가 있었다. 무릎에는 아무런 관련이 없고 상처 난 데 밴드를 하나 가져다주었다"고 진술하는 점(을 제6호증의 2), ② ○○○○측에서는 "사고 발생 당일 오전 11시경 소외3에게 넘어져서 피가 조금 난다며 밴드를 부탁하였고, 이에 소외3이 밴드를 정강이 쪽에 부착해주며 '피도 안나는데 괜찮겠네'라고 말하니 재해자 역시 아무렇지 않다며 1주일가량 근무하였는데, 1주일이 넘어 연휴 중에 갑자기 무릎이 부어오르고 걷지 못할 정도로 고통이 왔다는 점은 이해할 수 없다는 이유로 요양급여신청서의 날인을 거부한 점(을 제4호증), ③ 이 법원의 촉탁에 따라 원고에 대한 신체감정을 실시한 ○○○ 병원 소속 정형외과 의사 소외2도 "수상시의 부상정도를 1년 6개월 정도 경과한 현시점에서 정확하게 판단하기는 어려우나 의무기록 및 원고의 진술을 종합하여 판단할 때 좌측 슬관절 통증 및 슬관절 부 및 하퇴부 열상으로 판단됨 / 원고가 현재 좌측 슬관절에 경도의 내측 관절부위 압통, McMurray 검사상 경도의 통증을 보이고 있으나, 원고의 나이와 부상부위, 슬관절의 퇴행성 변화 등을 고려할 때 현재의 위와 같은 증상은 사고로 인한 것이 아닐 가능성이 높음 / 슬개골의 퇴행성 변화(관절염)에 대한 치료는 종결되었다고 볼 수 없으나, 퇴행성 변화는 부상과는 직접적 연관이 없을 가능성이 많아, 부상과 관련된 치료는 종결되었다고 판단됨"이라는 의견을 제시한 점 등을 종합적으로 고려하면, 원고의 신청상병(좌측 슬관절증, 좌측 슬관절 연골 손상)은 퇴행성 변화에 불과하다고 볼 여지도 많은 반면, 원고가 제출한 증거들만으로는 위와 같은 신청상병과 원고가 수행한 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하므로, 이 사건 처분은 적법하고, 이를 탓하는 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론따라서 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1