요양급여불승인처분취소

【연관판결】대구고등법원,2017누7772,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 9. 24. 원고에게 한 요양급여 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○(이하 ‘소외 회사’라 한다)에서 근무하는 근로자인데, ‘2013. 3. 12. 볼트 작업을 하다가 미끄러져 왼쪽 무릎을 바닥에 부딪쳤다’고 주장하면서 2015. 8. 3. 피고에게 ‘좌측 무릎 관절의 염좌 및 긴장’을 상병으로 하여(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다) 요양급여 신청을 하였다.나. 피고는 2015. 9. 24. 원고에 대하여 ‘사고 발생사실이 객관적으로 확인되지 아니하고 이 사건 상병과 사고간의 상당인과관계를 인정하기 어렵다’는 이유로 요양급여 신청을 불승인하는 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 피고는 같은 이유로 2015. 12. 30. 심사청구를 기각하였다.라. 원고는 재심사청구를 하였으나, 2016. 3. 24. 산업재해보상보험재심사위원회로부터 위와 같은 이유로 기각 결정을 받았다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3호증, 을 제1, 2호증(가지번호가 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장　원고는 2013. 3. 12. 소외 회사의 사업장에서 기계 세팅 중 볼트를 잠그려고 힘껏 돌리다가 바닥에 기름을 밟고 미끄러지면서 왼쪽 무릎을 바닥에 부딪쳤다.이 사건 상병은 위와 같은 사고로 인하여 발병한 것이므로, 요양 불승인을 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실　앞서 제1항에서 든 증거들과 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감 정촉탁결과에 의하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.　1) 원고는 2013. 2. 21. 소외 회사에 취직하였고, 프레스기에 원재료를 넣어 발로 밟아 찍어내는 라인성형 작업을 담당하였다.　2) 소외 회사의 담당자는 피고와의 문답에서 ‘원고가 재해일로 주장하는 2013. 3. 12. 사고 발생사실을 목격한 사람이 없고 이에 대한 보고도 없었다’고 진술하였다.　3) 원고는 재해일로 주장하는 2013. 3. 12. ○○○○○정형외과의원에 내원하였는 데, 위 병원의 같은 날 진료기록 내용은 아래와 같다.　　○ 주호소 : 1주일 동안의 좌측 무릎 통증　　○ 진단 : 양쪽 일차성 무릎관절증(좌측)　4) 한편 원고는 2013. 5. 20.부터 2013. 5. 24.까지 ○○○○○정형외과의원에서 ‘기타 및 상세불명의 무릎 부분의 염좌 및 긴장(좌측)’으로 진료받았다.　5) ○○○○○정형외과의원이 2015. 5. 27. 발행한 소견서의 내용은 아래와 같다.　　○ 상병명　　 - 기타 및 상세불명의 무릎 부분의 염좌 및 긴장(좌측), 양쪽 일차성 무릎관절증(좌측)　　○ 소견서 내용　　 - 2013년 3월 외상 없이 1주일 정도 좌측 슬관절부 통증으로 내원. 당시 프레스작업으로 인한 과다 사용 및 초기 관절염 증상(슬관절내 염증 소견)으로 보고 천자술 시행 포함 3일 가료 후 호전　　 - 2013년 5월 작업 중 삐끗한 이후 다시 내원. 당시 좌측 무릎 통증, 부종 소견으로 검사상 혈관절 소견 보여 천자술 시행으로 18cc 정도 혈액 천자술 시행 이후 6일 가료 후 호전　6) 이 사건 처분 당시 피고의 자문의사는 ‘재해경위가 2013. 3. 12. 미끄러져 바닥에 넘어져 재해를 입었다고 하나 최초 기록상 재해 1주일 전부터 아파 온 기록이 있고, 진단명이 관절증으로 염좌와 다른 퇴행성 병변으로 이 사건 상병을 인정하기 어렵다’는 소견을 밝혔다.　7) 이 법원의 진료기록감정의(○○대학교 ○○병원 정형외과)의 의학적 소견은 아래와 같다.　　○ 2013. 3. 12.자 진료기록에 의하면 단순 방사선 사진에서 골관절염의 소견이 관찰되지 않고 임상 증상에서 슬관절 통증만 기재되어 있어, ‘양쪽 일차성 무릎관절증’의 진단은 적절하지 않으나, 일반적인 슬관절 통증 환자의 진료시 타성적으로 위와 같은 진단명을 넣음. 외상의 기록이 없기 때문에 ‘염좌 및 긴장’의 진단 또한 적절하지 않음　　○ 2013. 3. 12.자 진료기록의 ‘무릎관절증’과 ‘염좌 및 긴장’은 연관성이 없음　　○ 2013. 5. 20. 진료에서 진단받은 ‘염좌 및 긴장’은 방사선 사진상 바로 전날인 2013. 5. 19. 사고가 있었을 것으로 사료됨　　○ 그런데 2013. 5. 20. 방사선 사진상 경골 관절면 외연으로 견열골절 소견이 관찰되므로 ‘염좌 및 긴장’이라는 진단보다 견열골절 진단에 합당함. 관절 천자상에도 혈관절증 소견을 보여 관절내 골절로 진단되는 것이 타당함다. 판단　1) 산업재해보상보험법의 규율대상인 ‘업무상 재해’에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아야 하는데, 위와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결 등 참조).　2) 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고가 재해일로 주장하는 2013. 3. 12. 원고 주장의 사고 발생사실을 인정할 만한 객관적 자료가 없는 점, ② 원고의 2013. 3. 12.자 ○○○○○정형외과의원의 진료기록부에도 1주일 전부터 좌측 무릎 통증이 있었다고 기재되어 있고, 위 병원의 2015. 5. 27.자 소견서에서도 2013. 3. 외상 없이 좌측 슬관절부 통증으로 내원하였다고 기재되어 있는 점, ③ 이 법원의 진료기록감정의는 2013. 3. 12.자 진료기록의 ‘무릎관절증’은 ‘염좌 및 긴장’과 연관성이 없고, 2013. 5. 20. 진료에서 진단받은 ‘염좌 및 긴장’은 2013. 5. 19. 사고가 있었을 것으로 사료되나 ‘염좌 및 긴장’이라는 진단보다 ‘견열골절’ 및 ‘관절내 골절’로 진단되는 것이 타당하다는 의학적 견해를 밝히는 점, ④ 그런데 원고는 이 사건에서 2013. 5. 19. 사고 발생사실을 언급한 적이 없는 점 등을 종합하면, 원고가 2013. 5. 19. 재해 및 그로 인한 ‘견열골절’, ‘관절내 골절’ 등에 관하여 요양급여를 신청함은 별론으로 하고, 위 인정사실이나 원고가 제출한 증거들만으로는 원고가 주장하는 재해일인 2013. 3. 12. 원고 주장의 재해가 발생하였다거나, 이 사건 상병과 2013. 3. 12. 재해와 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가없다.따라서 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론　그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1