요양급여결정처분취소

【연관판결】서울고등법원,2017누84848,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2016. 8. 3. 원고에 대하여 한 최초요양 일부승인처분을 취소한다(일부 상병 불승인처분의 취소를 구하는 것으로 선해된다).【이유】1. 기초사실가. 원고는 2016. 3. 17. 16:00경 대구에서 파주로 폐기물 운반을 위해 운전하던 중 중부내륙고속도로 충주 인근에서 발생한 교통사고(이하 ‘이 사건 사고’라고 한다)로 인하여 상해를 입게 되었다.나. 원고는 이 사건 사고로 인하여 ① 경추부 척수손상, 경추부 후종인대 골화증(이하 ‘이 사건 상병’이라고 한다), ② 요추부 염좌 등의 상해를 입었다는 이유로 피고에게 최초요양신청을 하였다.다. 이에 대하여 피고는 2016. 8. 3. ‘경추부 척수손상, 경추부 후종인대 골화증’에 대하여는 ‘경추부 염좌’로 변경승인하고, ‘요추부 염좌’에 대하여는 승인하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다.【인정근거】다툼없는 사실, 갑 제1, 3호증, 을 제1, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장　이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 입게 된 것이고, 설령 원고에게 기존 질환이 있었다고 하더라도, 이 사건 사고로 인하여 기존 질환이 급격하게 악화되었으므로, 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있다고 보아야 한다. 그럼에도 피고는 이 사건 처분을 함에 있어 이 사건 상병을 경추부 염좌로 변경승인 하였으므로, 이 사건 처분은 위법부당하다.나. 관계법령　별지 기재와 같다.다. 판단　1) 업무상 재해라 함은 근로자가 업무 수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.　2) 이 사건에 관하여 살피건대, 갑 제3호증, 을 제3, 4호증의 각 기재 및 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어려우므로, 원고의 위 주장은 이유 없다.　　① 피고 측 자문의 1은 “MRI상 기존 OPLL(경추부 후종인대 골화증)에 대하여 수술 시행한 상태로 MRI상 척수대의 병변은 확인되지 않음. 요추부 염좌만 승인함이 타당함.”이라는 소견을 밝혔다.　　② 피고 측 자문의 2는 “MRI상 기존 질환인 후종인대 골화증에 대하여 수술한 상태이며, 척수손상 병변 확인되지 않아 경추부 염좌로 변경승인하는 것이 타당할 것으로 보임. 요추부 염좌는 재해와 인과관계 있는 것으로 보임.”이라는 소견을 밝혔다.　　③ 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁 결과에 의하면, 원고의 현재의 증상은 경부통, 좌측 상지의 저린감 및 불편감, 좌측 상지의 위약감이고, 병명은 경추부 염좌인 사실이 인정된다.　　④ 또한 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁 결과에 의하면, 감정의는 원고에 대한 진료기록상 원고는 이 사건 사고 발생 5년 전 후종인대 골 화증을 동반한 척추관협착증 진단 하에 전방 경추부추간판 절제술 및 유합술, 2차 경추부 후궁확장성형술을 시행받은 기왕력이 존재하고, 수술 후에도 저림증 및 불편감이 잔재하였다고 기록되어 있어 후종인대 골화증을 동반한 척추관협착증을 병적 증상의 기왕증으로 추정할 수 있다는 의견을 밝히고 있다.　　⑤ 후종인대 골화증은 척추체 뒤쪽을 위아래로 연결하는 인대 가운데 하나인 후종인대가 비정상적으로 단단해지는 질환으로서 정상적인 움직임을 도와야 할 인대가 골화(骨化, 뼈처럼 굳어 단단해짐)되면서 척추관을 지나는 척추신경을 압박하게 되고 이 때문에 신경장애를 발생시키는 질환이다. 주로 경추에서 발생하고, 주요 증상은 손의 감각 이상이나 팔이 아프고 목이나 어깨 부위에 찌릿찌릿한 느낌이 있는 것이며, 그 원인은 유전적 요인을 추정할 수 있으나 아직까지 밝혀지지 않았다.　　⑥ 위와 같은 후종인대 골화증의 정의 및 원인 등에 비추어 보면, 이 사건 사고로 인하여 후종인대 골화증이 발병하였다고 보기는 어렵고, 갑 제2, 4호증(각 가지번호 포함)의 각 기재만으로 이 사건 사고로 인하여 후종인대 골화증이 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되었다는 점을 인정하기에 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다.3. 결론　그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 기각한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사2판사 판사3