산재요양 불승인 처분취소

【연관판결】대전고등법원청주재판부,2017누3190,2심-대법원,2017두75866,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2016. 8. 29. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1995. 3. 8. 발생한 업무상 재해로 ‘좌 주관절부 염좌, 좌 견갑절 염좌, 좌 주관절부 견연골 골절’로 요양승인을 받고, 1997. 3. 21. ‘좌측 정중신경 및 척골신경 부분마비’로 추가상병 승인을 받아 2008. 1. 18.까지 요양하였다.나. 한편 원고는 좌측 주관절 이하의 척골신경 영역에 통증 및 신경증상을 느껴 ○○병원에서 2014. 5. 21. 좌측 주관절 만발성 척골신경마비 진단을 받고 2014. 5. 29. 척골신경 유착 박리술을 받은 후 증상악화로 인한 수술적 가료를 사유로 ‘좌측 정중신경 및 척골신경 부분마비(이하 ’이 사건 재요양 상병‘이라 한다)’에 대하여 2016. 8. 8. 피고에게 재요양신청을 하였다.다. 이에 대하여 피고는 자문의사회의의 의학적 소견 등을 기초로 재요양 요건에 해당하지 않는다고 보아 2016. 8. 29. 원고에게 재요양불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 재요양 상병은 산업재해보상보험법이 정하는 재요양 요건을 모두 충족한다. 따라서 이와 다른 전제에서 재요양을 인정하지 아니한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 관계법령별지 관계 법령 기재와 같다.다. 판단1) 산업재해보상보험법 제51조는 ‘요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 요양급여를 받을 수 있다’고 규정하고 있고, 같은 법 시행령 제48조 제1항 각 호에서 재요양은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 경우로서 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것(제1호), 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖의 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것(제2호), 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것(제3호), 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것(제4호)의 요건 모두에 해당되는 경우에 인정하도록 정하고 있다.2) 갑 제2호증의 3의 기재에 의하면 원고의 주치의인 ○○병원 의사는 2016. 8. 12. ‘원고에게 척골신경마비 등의 증상이 있어 척골신경(ulnar nerve) 주변 유착 박리술을 시행하였다. 이 사건 재요양 상병의 상태는 보존적 치료가 효과 없을시 수술적 치료 고려하여 치료효과를 기대해볼 수 있다’는 취지의 소견을 제시한 사실은 인정할 수 있다.그러나 을 제3, 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 피고 자문의들은 이 사건 재요양 상병을 2014년 수술이 필요한 상태로 볼 근거가 부족하고, 현재 근위축이나 척골신경 유착에 해당하는 소견이 확인되지 아니한다거나 업무상 재해와 현재 신경마비와의 인과관계가 인정되기 어렵다는 등의 이유로 재요양을 불승인하는 것이 타당하다는 소견을 제시한 점, ② 이 법원 신체감정의는 ‘원고는 1995. 3. 8. 발생한 업무상 재해로 좌측 주관절 내측부의 척골신경손상을 받고 해당 부위의 동통 및 저림증 등을 지속적으로 호소하여 유착 박리 및 신경 감압술을 수 차례 (1999. 3. 17., 2002. 8. 27., 2013. 12. 12., 2014. 5. 29.) 시행받았으며 현재까지 증상의 호전 없이 지속적으로 불편감 호소하는 상태로, 추정 진단명은 “외상 후 척골 및 정중신경 장해에 의한 난치성 신경병성 통증”이다. 이미 신경 유착에 의한 증상일 가능성 의심하에 해당 부위에 대하여 수 차례 수술을 시행 받았으나 증상 호전 없음을 인지하였다면 2014. 5. 29.자 수술의 경우 과거 수술과 큰 차이점이 없어 상태 호전을 위하여 필요한 적극적 치료로 보기 어렵고, 재요양으로 치료효과를 기대하기도 힘들다 ‘는 취지의 소견을 제시한 점, ③ 원고의 주치의도 보존적 치료가 효과가 없으면 수술적 치료를 고려할 수 있다고 하였을 뿐 원고의 기존 치료내역을 확인하지 못하여 이 사건 재요양 상병이 재요양 요건에 해당하는지에 관한 구체적인 의학적 소견은 판단이 불가하다고 하였던 점 등에 비추어 보면, 앞서 인정한 사실만으로는 이 사건 재요양 상병이 재요양 요건에 해당한다고 보기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 있는 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사2판사 판사3