추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원춘천재판부,2016누785,2심-대법원,2017두47182,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 11. 13. 원고에 대하여 한 추가상병변경승인 및 휴업급여 일부 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○ 소속 근로자로 근무하던 중 2010. 1. 25. 작업장에서 파이프에 발목이 걸려 넘어지면서 들고 있던 판석과 지붕 판석에 부딪히는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.나. 원고는 이 사건 사고로 우측 제5늑골 골절, 우측 제4원위부 골절, 요부 염좌의 상해를 입고, 피고의 요양승인처분에 따라 2010. 2. 1.부터 같은 해 7. 31.까지 ○○○○병원 등에서 치료받았다.다. (1) 원고는 2012. 2. 6. 피고에게 이 사건 사고로 발병한 '요추2번 압박골절 및 척추후만변형'을 추가 발견하였다면서 추가상병 및 재요양 승인 신청을 하였으나 피고는 2012. 4. 4. 이를 거부하는 처분을 하였다.(2) 원고는 이에 불복하여 피고를 상대로 이 법원 2012구합523호로 추가상병 및 재요양 불승인 처분의 취소를 구하는 소를 제기하였고, 이 법원은 2013. 5. 21. 위 2012. 4. 4.자 처분 중 요추2번 압박골절에 관한 부분을 취소하는 원고 일부 승소 판결을 선고하였으며, 위 판결은 그 무렵 확정되었다. 피고는 2013. 6. 28. 요추2번 압박골절을 추가상병으로 승인하였다(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다).라. (1) 원고는 2013. 7. 10. 피고에게 이 사건 추가상병과 관련하여 '2010. 8. 1.부터 2012. 2. 6.까지' 휴업급여를, 2013. 8. 7. '2011. 8. 8.부터 2014. 3. 9.까지' 요양급여를 각 청구하였다. 피고는 2013. 9. 10. 요양기간을 기존 요양기간 종료일 다음날인 2010. 8. 1.부터 2011. 1. 31.까지 6개월간 추가 인정하고, 휴업급여도 2010. 8. 1.부터 원고가 다시 근로를 시작하기 전날인 2010. 10. 20.까지 지급하기로 하는 취지의 심사결정을 하였다.(2) 이에 대해 원고는 피고를 상대로 이 법원 2013구합513호로 추가상병변경승인 처분 및 휴업급여일부부지급처분의 취소를 구하는 소를 제기하였는데, 이 법원은 2015. 1. 20. 원고 청구를 기각하는 판결을 선고하였다. 원고가 불복하여 서울고등법원 (춘천) 2015누78호로 항소하였는데, 위 법원은 2015. 9. 16. '2011. 1. 31. 이후에도 이 사건 추가상병의 증상이 고정되지 않고 지속적으로 악화되었고, 2010. 10. 21. 이후로도 원고가 이 사건 추가상병 관련 치료를 받느라고 근로를 제공하지 못한 기간이 있다'는 점 등을 들어 원심 판결을 취소하고 위 2013. 9. 10.자 처분을 취소하는 판결을 선고하였고 위 판결은 그 무렵 확정되었다.마. 이에 원고는 피고에게 이 사건 추가상병과 관련하여 '2010. 10. 21.부터 2015. 2. 28.까지' 휴업급여를 청구하였는데, 피고는 2015. 11. 13. 요양기간을 2010. 10. 21.부터 2013. 2. 28.까지(862일)로 인정하고, 휴업급여는 같은 기간 중 원고가 실제 근무한 165일을 제외한 697일에 관하여 지급하기로 하는 심사결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 갑 제 1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고는 2011. 4. 4.에서야 이 사건 사고로 인하여 이 사건 추가상병이 발병하였음을 발견하여 뒤늦게 치료를 받는 바람에 통상보다 오랜 기간 치료를 받았고 이로 인하여 2010. 10. 21.부터 2015. 2. 28.까지 이 사건 추가상병의 치료를 위한 요양으로 취업하지 못하였음에도 요양기간을 2013. 2. 28.까지만 인정하고 위 일자 이후의 휴업급여를 지급하지 아니한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 원고의 종전 병력(가) 원고는 1997. 4. 5. 집안일을 하다가 3층 높이에서 떨어져 요추2번에 상해를 입고 수술을 받은 후 간헐적으로 요통이 있는 상태로 지내 왔다.(나) 원고는 앞선 관련 소송에서 이 사건 사고로 이 사건 추가상병 외에도 척추후만병증이 발병하였다고 주장하였는데, 이 법원은 2013. 5. 21. 원고의 척추후만병증은 1997년경 사고로 척추체의 변형이 일어나 있던 상태였고, 이 사건 사고로 인한 영향이 미미하다는 점 등을 이유로 이 부분 주장을 받아들이지 아니하는 취지의 원고 일부 승소 판결을 선고하였다.(2) 원고의 치료 경과(가) 원고는 2012. 2. 14. ○○○○○병원에서 요추2번 압박골절에 관한 수술을 받았고 그 이후 2015년경에 이르기까지 ○○○○○병원, ○○○○병원 등에서 지속적으로 입원 및 통원치료를 받아 왔다.(나) 원고는 2013. 2. 28.경 이후 ○○○○○병원에서 통증 및 불면증 등의 완화를 위한 진통제, 신경통 치료제 및 안정제, 수면제 등을 처방받았고, ○○○○○병원에서 좌골신경통 및 하지 통증의 완화를 위한 신경성형술을 받거나 약물치료 등 치료를 받았다.(3) 의학적 소견(가) 원고의 ○○○○○병원 주치의는 2014. 8. 4. 원고의 현재 증상은 수상 후 지속적으로 있던 증상으로 수상에 의한 압박골절로 인한 후유증으로 판단되고 약물 치료를 유지하고 있으나 증상이 호전되지 않고 진행하여 추가 치료와 통증 조절이 필요한 상태라는 소견을 제시하였다.(나) 피고 측 자문의는 원고가 척추유합 수술을 받은 2012. 2. 14. 이후 통상의 치료기간으로 산정한 1년간의 추가 요양을 요할 것으로 판단된다는 의견을 제시하였다.(다) 이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(감정의: 신경외과 전문의 소외1)는 아래와 같다. ○ 원고가 ○○○○○병원 및 ○○○○○병원 등에서 지속적인 치료를 받았으나 이는 요추2번 압박골절에 대한 직접적인 치료는 아니고, 대부분 2012년도에 시행받은 수술 후유증(통증 및 저린감 등) 및 기왕증인 요천추부 신경근병증에 대한 치료이냐, 일부는 요추2번 압박 골절에 대한 것으로도 볼 수 있고, 그 정도는 30% 이내로 추정된다. 또한 원고가 2013. 2. 28. 이후 받은 치료는 증상이 고정된 이후에 받은 보존적인 치료이다.○ 원고는 1997년 추락사고로 인하여 요추 2번 골절에 대하여 상당한 정도의 척추체 쐐기 변형 및 후만변형이 있던 상태에서 이 사건 사고로 인하여 압박이 진행되고 척주 불안정증이 악화되어 2012년 수술을 시행받은 것으로 판단된다. 1997년 사고가 없었더라면 이 사건 사고로 발생한 요추 2번 골절은 단순 압박골절이므로 6개월 이내 고정되고 더 이상 치료가 필요하지 않았을 것이나 사고로 인하여 기존 질환이 악화되어 수술에 이르렀고, 2013. 2. 28. 이후 치료 또한 기존 질환의 악화에 대한 수술 후유증의 치료가 주요 치료내용이며, 원고가 장기간 치료를 받은 것은 2012년 수술에 의한 후유증 치료로 인한 것이다.○ 일반적으로 척추신경이나 말초신경의 손상 후 최대 회복기간은 손상 후 약 12~18개월 정도가 인정되고 아주심한 경우 24개월까지도 인정되나, 원고는 하지 마비 등 증상이 없었으므로 심한 신경 손상이 있었다고 볼 수 없고 2012. 2. 수술받은 시점부터 12개월 후 2013. 2. 28. 증상이 고정되었고, 그 이후에는 약물을 복용하면서 생업에 종사할 수 있었을 것으로 판단된다.【인정근거】 갑 제7호증의 1 내지 4, 6, 갑 제8호증의 2, 3, 갑 제9호증의 1, 2, 갑 제10호증, 갑 제11호증의 2, 갑 제12호증의 3, 을 제3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○○○ 병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 관계법령별지 관계법령 기재와 같다.라. 판단(1) 산업재해보상보험법(이하 '법'이라 한다) 제47조, 법 시행령 제41조는 피고 산재보험 의료기관이 제출한 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료 예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있다고 규정하고 있다. 법 제5조 제4호는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있다. 위 규정들을 비롯하여 법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여) 등의 각 규정 내용과 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 위 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 타당하다(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 참조).또한 법 제52조는 '휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급한다'고 규정하고 있다. 여기서 '요양으로 취업하지 못한 기간'이라 함은 근로자가 업무상 부상이나 질병으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 지급받지 못한 기간을 의미하는 것으로 해석되므로 근로자가 입은 업무상 부상의 정도, 부상의 치유과정 및 치유상태, 요양방법 등에 비추어 근로자가 요양을 하느라고 취업하지 못한 것이 아닌 경우에는 실제로 취업하지 아니하였다고 하더라도 그 기간에 대하여 휴업급여를 지급할 수는 없다 (대법원 2001. 5. 8. 선고 2000두10601 판결 참조).앞서 본 관련 규정과 법리를 종합하면, 휴업급여는 요양의 필요성이 있는 경우에 인정되고 업무상의 부상이나 질병이 치유되어 요양의 필요성이 없어지면 그 시점부터 휴업급여가 지급되지 아니하는 것으로 봄이 상당하다.(2) 살피건대, 앞서 인정한 사실에 의하면 다음과 같은 사정을 알 수 있다. 즉 원고는 2010. 1. 25. 이 사건 사고가 발생한 이래 2011. 4. 4.경에 이르러 허리 부위의 통증을 호소하면서 이 사건 추가상병 등에 대한 치료를 받았고, 2012. 2. 14. 척추유합술을 받았다. 일반적으로 기존 질환이 없는 상태에서 단순한 압박골절은 6개월 이내에 증상이 고정되고 더 이상의 치료가 필요하지 아니하며, 척추신경이나 말초신경이 손상된 후 최대 회복기간은 손상 후 약 12 ~ 18개월이 소요되는데, 피고는 원고가 위와 같이 수술을 받은 이후 통상적인 회복기간인 12개월이 경과한 무렵인 2013. 2. 28.까지 요양이 필요한 것으로 판단하였다. 이에 대하여 감정의는 원고가 2013. 2. 28. 이후로 받은 치료는 수술 후유증과 기왕증에 관한 것이고 원고가 처방받은 약물 등 치료 내용에 비추어 이는 증상이 고정된 이후에 받은 보존적인 치료이며, 원고의 사고 당시 상태, 일반적인 회복기간 등에 비추어 2013. 2. 28. 증상이 고정된 것으로 볼 수 있고, 그 이후부터는 생업에 종사할 수 있었을 것으로 판단된다는 소견을 밝혔다.(3) 이러한 사정을 앞서 본 법리에 비추어 보면, 원고의 이 사건 추가상병은 늦어도 2013. 2. 28. 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 증상이 고정된 상태에 이로렀으므로, 이 사건 추가상병이 치유되어 더 이상 요양의 필요성을 인정할 수 없고, 설령 원고가 2013. 3. 1.부터 2015. 2. 28.까지 실제로 취업하지 않았다고 하더라도 이는 이 사건 추가상병으로 인하여 요양을 하느라고 취업하지 못한 것으로 볼 수 없다. 따라서 피고가 이 사건 추가상병에 따른 요양기간을 2013. 2. 28.까지만 인정하고 위 일자 이후의 기간에 대하여 휴업급여를 지급하지 아니한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2