요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원춘천재판부,2017누263,2심【주문】1. 피고가 2016. 2. 19. 원고에 대하여 한 요양불승인 처분 중 '기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S836)' 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 70%는 원고가, 나머지는 피고가 부담한다.【청구취지】피고가 2016. 2. 19. 원고에 대하여 한 요양불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2011. 9. 19. 주식회사 ○○○○○○에 입사하여 그 회사 ○○공장 내 직원식당 조리원으로 근무하던 사람이다.나. 원고는 2016. 2. 4. 피고에게 「원고가 2015. 2. 23. 오전 위 직원식당 주방에서 중식을 준비하던 중 바닥에 넘어지면서 받은 충격으로 왼쪽 무릎에 '기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S836)'과 '내측 반달연골의 찢김(S8320)'(이하 '이 사건 상병')을 진단받았다」는 사유로 최초 요양급여 등의 지급을 신정하였다.다. 이에 대하여 피고는 2016. 2. 19. '이 사건 상병은 확인되나, 이것은 무릎 관절염 및 퇴행성 변화 때문으로 보여 원고가 주장하는 사고와 이 사건 상병 사이 상당인과관계가 인정되지 아니한다'는 사유로 요양불승인 결정(이하 '이 사건 처분')을 하였다.[인정근게 갑 제1, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지이 사건 상병은 원고가 위 신청 취지와 같이 업무수행 중 사고로 입은 부상 또는 질병임에도 피고가 이와 달리 판단하여 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 관계법령 기재와 같다.다. 사실인정1) 원고는 2015. 2. 23. 근무 중 직원식당에서 물기가 있는 타일바닥에 미끄러져 넘어지면서 왼쪽 무릎이 꺾기는 충격을 받고(이하 '이 사건 재해'), 다음날 그 무릎에 통증이 계속되자 그 사정을 관리팀 직원 소외1에게 보고하고 그와 함께 ○○○ 정형외과에 가서 진찰을 받았다.2) 원고는 ○○○ 정형외과에서 엑스레이(Ⅹ-ray) 촬영 후 '좌측 슬관절 염좌, 임상 적 추정 진단 아래 부목 고정 및 대증적 치료를 받고, 이후 ○○한의원, ○○○○정형 외과의원 등에서 진료를 받았으나 호전되지 아니하여, 2016. 1. 7. ○○○○병원에서 정밀검사를 받은 결과 이 사건 상병을 진단 받은 후 같은 달 14. 연골판 제거 및 성형 등의 수술을 받았다.3) 원고는 이 사건 재해 이전 2014. 6. 20.부터 2014. 9. 11. 사이 ○○○의원에서 4차례 '기타 원발성 무릎관절증'에 관하여, 2014. 9. 15.부터 2015. 1. 17. 사이 ○○정형외과의원에서 5차례 '양쪽 원발성 무릎관절증,에 관하여, 2014. 11. 29.부터 2015. 2. 17. 사이 ○○한의원에서 12차례 '기타 원발성 무릎관절증'에 관하여 진료 받은 적이 있다. 원고는 이 사건 재해 이전 2015. 1. 17. ○○정형외과의원에서 진료를 받을 때 '좌측 무릎이 붓고 아프다는 증상을 호소한 적이 있다.4) 이 법원의 ○○의료원 원장에 대한 진료기록감정 촉탁 결과에 따르면, 이 사건 상병에 관한 의학적 소견은 다음과 같다.가) 이 사건 상병 중 '반월상연골파열'은 급격한 외력으로 인한 외상성, 자연적인 퇴행성으로 발생할 수 있다. 외상성의 경우 무릎 내 혈종·인대손상·골좌상 등이 동반되는 경우가 흔하고, 종파열이나 양동이 손잡이파열·방사상 파열 등의 형태로 주로 발생하며, MRI 소견상 파열 부분이 날카롭고 부종 팽창이 동반되는 경우가 많으며, 관절경 소견상 혈흔을 확인할 수 있다. 이와 달리 퇴행성의 경우 관절염이 동반되고 연골병변이 같이 오는 경우가 많고, 대부분 수평파열·복합파열 등의 형태로 진행되며, 관절경 사진상 '닳아 헤어짐'·변성 소견 등이 보이는 경우가 많다.나) 원고의 2016. 1. 7.자 엑스레이(Ⅹ-ray) 상 좌측 무릎 내측에 중등도 골극형 성, 연골 아래 경화, 관절간격 감소 등이 나타나 중등도 퇴행성 관절염 소견이 보인다. 원고의 2016. 1. 7.자 MRI 상 좌측 무릎 내측 대퇴골 원위부 연골에 미만성 감소 소견이 동반된 내측 반월상연골 후각부 수평파열이 보이고, 관절경 검사 결과에서는 전형적으로 '닳아 헤어짐'과 변성이 동반된 수평파열의 소견이 관찰된다. 이러한 소견에 근거할 때 원고의 왼쪽 무릎의 반월상연골파열은 퇴행성 질병으로 보는 것이 우세하고, 이 사건 재해와 연관성은 낮은 것으로 판단된다.다) 이와 같이 원고의 왼쪽 무릎의 '관절염 및 반월상연골파열'이 퇴행성이기는 하지만, 이 사건 재해에 따른 충격이 그 통증을 더욱 악화시킬 수 있다.[인정근거] 갑 제2호증, 갑 제5, 6호증의 각 1~3, 을 제1~4, 6, 8, 9호증의 각 기재, 증인 소외2 의 진술, 이 법원의 ○○의료원 원장에 대한 진료기록감정 촉탁 결과, 변론 전체의 취지라. 판단이 사건 재해 발생 경위와 내용, 치료 경위, 이 사건 재해 이전 원고의 진료이력, 이 사건 상병에 관한 의학적 소견 등을 종합하면, 이 사건 상병 중 '내측 반달연골의 찢김(S8320)' 부분은 퇴행성 질병으로 이 사건 재해와 상당인과관계를 인정하기 어렵고, '기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S836)'은 위 퇴행성 질병의 통증을 악화시키는데 영향을 미친 질병으로서 이 사건 재해와 상당인과관계를 인정할 수 있다.따라서 이 사건 처분 중 '내측 반달연골의 찢김(S8320)' 부분은 적법하나, '기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S836)' 부분은 위법하다.3. 결론그렇다면 이 사건 청구는 위와 같이 이 사건 처분의 위법성을 인정한 범위에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2