평균임금정정 및 보험급여차액 부지급처분취소

【연관판결】부산고등법원,2017누22695,2심-대법원,2018두30105,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2016. 10. 19. 원고에 대하여 한 평균임금 정정 및 보험급여차액 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1985. 9. 2. ○○○○○ 주식회사(이하 ‘소외 회사’라고 한다)에 입사하여 햇치카바 생산부 가공팀에서 근무하던 중 1999. 11. 18. 무단결근을 사유로 자동퇴사 처리되었다.나. 원고는 피고로부터 우측 슬관절 반월판 연골 파열 및 좌측 견관절 유착성 건막염에 대하여 요양승인을 받아 2002. 1. 31.까지 요양하였고, 우울증(이하 ‘이 사건 상병’ 이라고 한다)에 대하여 추가로 요양승인을 받아 2012. 6. 30.까지 요양하였다.다. 원고는 2014. 4. 9. 이 사건 상병이 악화되었다고 주장하며 피고에게 재요양급여를 신청하였으나, 피고는 2014. 6. 5. 원고에게 ‘이 사건 상병은 증상이 고정된 상태로 악화되었다고 볼 수 없다’는 등의 사유로 재요양 불승인처분을 하였다.라. 원고는 위 재요양 불승인처분에 대하여 행정소송을 제기하여 승소판결을 받았고, 이에 피고는 2016. 6. 8. 재요양 승인처분을 하였다.마. 원고는 재요양 승인처분을 받은 뒤 2016. 6. 21. 휴업급여를 신청하였고, 피고는 ‘재요양 당시 평균임금 산정의 대상이 되는 임금이 없다’는 이유로 최저임금액을 기준으로 휴업급여를 지급하였다.바. 원고는 2016. 9. 12. ‘이 사건 상병에 대한 요양종결 당시인 2012. 6. 30.이 평균 임금 산정 사유일이 되어야 한다’는 주장을 하며 평균임금 정정신청 및 보험급여 차액 청구를 하였다.사. 피고는 2016. 10. 19. ‘치료종결일인 2012. 6. 30. 이후 재요양 인정 요건을 갖춘 2014. 2. 26.까지의 기간은 합병증 등 예방관리의 범주에 해당할 뿐’이라는 이유로 원고의 평균임금 정정신청을 불승인하고, 보험급여 차액을 부지급하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 을 제1 내지 8호증(가지번호 있는 것은 가지번호를 포함 한다. 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장　1) 산업재해보상보험법 시행령 제52조 제1호 단서에 따르면, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병에 대한 진단 전의 검사치료가 재요양의 대상이 된다고 인정하는 진단과 시간적·의학적 연속성이 있는 경우에는 그 검사치료를 시작한 날이 평균임금 산정사유 발생일이다. 원고는 이 사건 상병에 대한 요양종결 이후에도 계속 통원 및 입원치료를 받다가 재요양을 한 것이므로, 이 사건 상병에 대한 치료를 시작한 날이 평균임금 산정사유 발생일이다. 원고는 2001. 1. 11. 우울증에 대한 치료를 시작하였으므로 이때 평균임금을 기준으로 매년 자동 증감한 금액, 즉 2012. 6. 30. 요양 종결 당시 적용받고 있던 평균임금이 원고의 평균임금이 되어야 한다. 그럼에도 피고는 최저 임금을 기준으로 산정한 휴업급여가 정당하다는 전제에서 이 사건 처분을 하였으니, 이는 위법하여 취소되어야 한다.　2) 가사 재요양을 시작한 2014. 2. 26.을 평균임금 산정사유 발생일로 보더라도, 산업재해보상보험급여액의 산정기준이 되는 평균임금은 근로자의 통상 생활임금을 사실대로 산정하는 것을 기본원리로 하여야 하고, 퇴직일 이후부터 평균임금 산정사유 발생일 즉 재요양 상병 진단 확정일까지의 기간은 평균임금 산정기간에서 제외하여야 한다. 원고의 경우 최초요양종결 이후인 2012. 7. 1.부터 2014. 2. 25.까지의 기간은 평균 임금 산정기간에서 제외되어야 하므로, 2012. 6. 30. 요양 종결 당시 적용받고 있던 평균임금이 원고의 평균임금이 되어야 한다.나. 관련 법령　별지 ‘관련 법령’ 기재와 같다.다. 인정 사실　1) 이 사건 상병의 발생 경위 및 요양 경과　　가) 원고는 소외 회사에 근무하면서 계속적으로 어깨 등에 무리한 힘을 받을 수 있는 작업을 하였고, 동료 근로자가 던진 철판에 우측 무릎을 맞는 등의 사고를 당하여 우측 슬관절 반월판 연골 파열, 좌측 견관절 유착성 건막염이 발병하였으며, 그로 인한 업무수행능력의 저하, 주위 동료로부터의 외면, 발병 부위의 통증 등으로 인해 이 사건 상병이 발병하였다.　　나) 원고는 피고로부터 우측 슬관절 반월판 연골 파열 및 좌측 견관절 유착성 건막염에 대하여 요양승인을 받아 2002. 1. 31.까지 요양하였고, 이 사건 상병에 대하여 추가로 요양승인을 받아 피고가 증상 고정을 사유로 진료계획불승인처분을 한 2012. 6.30.까지 요양하였다.　　다) 원고는 2012. 6. 30. 요양종결 이후 ‘우울증 정신장애’에 대하여 장해등급 12급을 받았고, 합병증 예방관리대상자로 지정되어 합병증 예방관리를 받아왔다.　　라) 원고는 이 사건 상병으로 ○○병원에 입원하여 치료를 받다가 2012. 6. 30. 요양이 종결된 후 2012. 7. 11. 퇴원하였고, 2012. 12. 31. ○○병원에 입원하여 치료를 받다가 2013. 7. 26. 퇴원하였으며, 2014. 2. 26. 이 사건 상병의 증상악화를 원인으로 다시 ○○병원에 입원하였다.　　마) 원고는 2013. 1. 22. 이 사건 상병에 대하여 재요양급여를 신청하였으나, 피고로부터 재요양 불승인처분을 받았다. 원고는 2014. 2. 26. ○○병원에 입원한 후 2014. 4. 9. 피고에게 재요양급여를 신청하였으나, 피고는 2014. 6. 5. 원고에게 ‘이 사건 상병은 증상이 고정된 상태로 악화되었다고 볼 수 없다’는 등의 사유로 재요양 불승인처 분을 하였다.　　바) 원고는 위 재요양 불승인처분에 대하여 행정소송(울산지방법원 2014구합5235)을 제기하여 승소판결을 받았다. 이에 피고가 2016. 6. 8. 재요양 승인처분을 하였고, 현재까지 요양 중이다.　2) 의학적 소견(이 법원의 ○○병원에 대한 사실조회회신)　　- 2012. 6. 30. 최초 요양종결 이후 2014. 2. 26. 재요양 전까지 원고에 대한 치료가 중단된 기간은 없음.　　- 재요양 시 우울증 진단과 기존의 우울증은 질적으로 구분된다고 할 수 없고, 위 기간 중 원고의 우울증은 지속되었다고 볼 수 있음.　　- 위 기간 중 원고가 받은 치료는 재요양의 대상이 되는 질병(우울증)과 시간적ㆍ의학적 연속성이 인정됨.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 앞서 든 증거, 이 법원의 ○○병원에 대한 사실조회회신, 변론 전체의 취지라. 판단　살피건대, 관계법령의 내용, 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 피고가 원고의 평균임금 산정 사유 발생일은 재요양이 필요하다고 진단받은 날임을 전제로 하여 이 사건 처분을 한 것은 적법하다. 따라서 원고의 주장은 이유 없다.　① 산업재해보상보험법 시행령 제52조 제1호는 재요양의 경우 평균임금 산정사유 발생일은 원칙적으로 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병에 대하여 재요양이 필요하다고 진단을 받은 날로 보되, 다만 그 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병에 대한 진단 전의 검사·치료가 재요양의 대상이 된다고 인정하는 진단과 시간적·의학적 연속 성이 있는 경우에는 그 검사ㆍ치료를 시작한 날로 본다고 규정하고 있다. 위 단서가 적용될 수 있는 경우는 그 문언상 재요양이 필요하다는 진단을 받기 위하여 선행 검사 또는 치료를 받았고, 그 검사 또는 치료가 재요양이 필요하다는 진단과 시간적ㆍ의학적 연속성이 있는 경우에 한정된다고 보아야 한다.　② 산업재해보상보험법 시행령 제48조 제1항 제1호는 재요양의 요건으로 ‘치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것’을 요구하고 있으므로, 근로자가 받은 검사 또는 치료가 재요양의 대상이 된 상병과 시간적ㆍ의학적 연속성이 있는 경우에도 위 단서 규정이 적용된다고 해석하면 대부분 경우 단서 규정의 적용을 받게 되는 불합리가 발생한다.　③ 최초 요양종결 이후 재요양 전까지 원고가 받은 치료는 재요양의 대상이 되는 질병(우울증)과 시간적의학적 연속성이 인정된다는 이 법원의 ○○병원에 대한 사실조회회신은 재요양 대상이 되는 상병과 기존 치료 사이에 시간적의학적 연속성이 있다는 의미일 뿐, 재요양이 필요하다는 진단과 기존 치료가 시간적ㆍ의학적 연속성이 있다는 의미는 아니다.　④ 산업재해보상보험법 제56조 제1항 및 동법 시행령 제52조 제1호에서 재요양을 받는 자에 대해서는 재요양 당시의 임금을 기준으로 평균임금을 산정하도록 한 것은 근로자의 통상 생활임금을 기초로 휴업급여를 지급하고자 하는 취지로, 근로자가 종전 직장보다 재요양 당시 더 높은 임금을 받는 직장에 취업한 경우도 있을 수 있으므로 반드시 근로자에게 불리한 규정이라고 보기 어렵다.　⑤ 만약 원고의 주장과 같이 근로자가 회사에 재직하는 동안 업무상 재해를 입고 퇴직한 이후 재요양을 하게 되는 경우 언제나 퇴직일 이후부터 재요양 상병 진단 확정일까지의 기간은 평균임금 산정기간에서 제외하여야 한다고 보면, ‘재요양 당시 평균임금 산정의 대상이 되는 임금이 없으면 최저임금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 한다’는 산업재해보상보험법 제56조 제2항의 규정이 적용되는 경우를 상정하기 어렵게 된다.　⑥ 산업재해보상보험법상 보험급여가 산업재해로부터 근로자를 보호하기 위한 목적을 가진다고 하더라도, 그 보험급여의 종류, 지급절차, 지급방법 및 지급금액 등은 입법 정책적으로 결정될 수밖에 없다. 따라서 재요양에 따른 휴업급여가 최초요양에 따른 휴업급여 수준에 못 미치는 경우가 있다고 하더라도 그 차이를 없애는 방향으로 규정을 무리하게 해석할 것은 아니다.3. 결론　그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2