요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 12. 30. 원고에게 한 최초요양급여 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2015. 8. 27.부터 ○○○○ 주식회사가 시행하는 '고속도로 제65호선 울산-북울산간 조경공사' 현장에서 근무한 일용직 근로자로, 2015. 10. 19. 위 공사현장에서 소나무 지지 작업을 하기 위하여 사다리 위에서 작업하다가 중심을 잃고 옆으로 넘어지면서 손으로 땅을 짚은 사고를 당하였고, 위 사고 이후 2015. 10. 20. 및 2015. 10. 23. ○○○의원에서 치료를 받으면서 계속 근로하던 중 2015. 10. 27. 나무를 식재하기 위하여 들어 올리다가 어깨 인대가 손상되는 사고(위 사고와 사다리에서 추락한 사고를 통틀어 '이 사건 각 사고'라고 한다)를 당하였다.나. 원고는 2016. 1. 6. ○○병원에서 우측 견관절 회전근개(견갑하건) 파열, 우측 견관절 상완이두박근 장두건 부분 파열(이하 '이 사건 상병'이라고 한다) 진단을 받고, 2015. 11. 25. 피고에게 요양을 신청하였다.다. 피고는 2015. 12. 30. 원고에게 이 사건 상병은 이 사건 각 사고에 따라 급성으로 발병하였다기 보다는 퇴행성 질환으로 보여 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 원고의 요양신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라고 한다).라. 이에 원고는 피고에게 이 사건 처분의 취소를 구하는 심사청구를 하였으나, 2016. 4. 9. 기각결정을 받았고, 다시 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 2016. 8. 18. 기각결정을 받았다.[인정 근거」 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증 을 제1 내지 4호증(가지번호 있는 것은 가지번호를 포함한다. 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고의 이 사건 상병은 이 사건 각 사고로 발생한 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 인정 사실1) 원고의 인적사항 및 기존 건강상태가) 연령: 71세(1945. 5. 2. 생, 재해 당시 70세)나) 원고는 2012. 7. 16.경부터 이 사건 각 사고 이전까지 상세불명의 고관절증, 요추부 기타 척추증 및 상세불명의 무릎관절증, 천골장골관절의 염좌 및 긴장, 손목 및 손 부위의 기타 손가락의 신근 및 힘줄의 손상 등 근골격계 질환으로 여러 차례 치료를 받았다.2) 의학적 소견가) 원고 주치의- 진단명: 이 사건 상병- 퇴행성으로 인해 발생할 수 있는 단독 견갑하건 파열 빈도 및 파열의 정도를 고려할 때 퇴행성보다는 외상으로 인해 발생한 견갑하건 파열일 가능성이 큼.- 원고가 70세의 고령으로 퇴행성일 가능성을 완전히 배제할 수 없으나, 원고의 수상 기전, 초진기록, MRI, 관절경 소견을 고려할 때 외상으로 인해 발생하였을 가능성이 더 큼.- 이 사건 상병으로 2015. 11. 4. 관절경하 회전근개 봉합 및 상완이두박근 장두건 절단술 시행한 환자로 합병증이 발생하지 않는 한 수술일로부터 6주간 가료가 필요함.나) 피고 자문의 1MRI 및 관절경 소견상 급성파열을 시사하는 소견(혈종, 골좌상 등) 없으며, 퇴행성 병변으로 사료됨. 이 사건 상병은 이 사건 각 사고와 인과관계 없음.다) 피고 자문의 2이 사건 상병은 관절경 사진 및 MRI 사진상 퇴행성의 진구성 질환으로 이 사건 각 사고의 인과관계 부족함.라) 산업재해보상보험심사위원회 자문의견갑하건 부분 파열 및 이두장건의 퇴행성 소견이 자기 공명 영상에서 확인됨. 외상 후 영상임에도 파열된 부위의 신호 강도의 증가가 경미하고 관절경에서 출혈성 소견도 전혀 보이지 않아 급성 소견으로 볼 수 없음.마) 진료기록감정의- 이 사건 상병의 경우 MRI 소견상 급성 외상보다는 퇴행성 병변으로 판단됨. 급성 파열을 시사하는 소견 없음.- 회전근개 파열의 일차적 원인은 퇴행성 변화이고, 70대 이상의 경우 65% 가량이 퇴행성 회전근개 파열로 보고됨.- 원고의 경우 퇴행성 회전근개 파열의 특징이라고 할 수 있는 지방변성, 결절부의 경화, 견봉의 골극, 견봉쇄골 관절염이 관찰됨.- 외상성 회전근개 파열의 경우 이두박근은 탈구 양상을 주로 보이는 반면, 퇴행성 회전근개 파열의 경우 이두박근은 부분 또는 완전 파열 양상을 주로 보임. 원고의 경우 이두박근 부분 파열에 해당함.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 앞서 든 증거, 이 법원의 ○○대학교 ○○○병원에 대한 진료기록감정 결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해 발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조).2) 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정 사실, 앞서 든 증거들과 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 이 사건 상병의 일차적 원인은 퇴행성 변화이고, 이 사건 각 사고 당시 원고는 만 70세로 상당한 고령으로 이 사건 상병이 자주 발생할 연령대인 점, ② 원고는 이 사건 각 사고 이전에도 근골격계 질환으로 여러 차례 치료받은 이력이 있는 점, ③ 원고의 이 사건 상병은 퇴행성으로 보인다는 것이 원고 주치의를 제외한 대다수 의사들의 소견이고, 원고 주치의도 원고의 연령에 비추어 퇴행성의 가능성을 배제할 수는 없다는 의견을 밝힌 점, ④ 원고의 경우 진료기록상 퇴행성 회전근개 파열의 특징이라고 할 수 있는 지방변성, 결절부의 경화, 견봉의 골극, 견봉쇄골 관절염, 이두박근의 부분 파열이 관찰되는 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 업무로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다는 점을 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 같은 취지에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2