요양급여부지급처분취소

【연관판결】대전지방법원,2014구단798,1심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2014. 5. 30. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위다음의 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제3호증 및 을 제1 내지 4, 10호증 (가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합 하여 이를 인정할 수 있다.가. 원고는 2013. 6. 17. ○○○○○○○ 주식회사로부터 ○○○○○○ 7-1단계 구조물공사를 하도급 받은 ○○○○ 주식회사(이하 ‘이 사건 회사’라 한다)에 철근 배근 및 결속 업무를 담당할 철근배근공으로 채용되었다.나. 원고는 2013. 7. 30. 피고에게, 2013. 6. 19. 오전 10시경 위 구조물공사 현장에서 철근 배근작업을 하던 중 배근된 철근 사이에 발이 빠지면서 손목에 부상을 입었다 (이하 ‘이 사건 사고’라 한다)고 하면서 ‘우측 수근관절 외상 후 활액막염(삼각섬유인대 복합체 염증상태)’을 신청상병(이하 ‘이 사건 신청상병‘이라 한다)으로 하여 최초요양급여를 신청하였다가, 2013. 7. 31. 어릴 적 다쳤던 개인질환으로 신청을 했다는 이유로 그 신청을 철회하였다.다. 한편, 원고는 2013. 7. 13. 이 사건 회사와 사이에 이 사건 사고와 관련한 수술비 및 치료비, 휴업급여, 위로금 등 명목으로 630만 원을 지급받는 조건으로 합의하였고, 2013. 8. 27. ○○○○○○○ 주식회사 및 이 사건 회사와 사이에 위 나.항 기재와 같이 최초요양급여 신청을 철회하는 대신, 이 사건 사고와 관련한 치료비, 휴업급여, 위로비 등 명목으로 500만 원을 더 지급받고, 향후 여하한 경우에도 이 사건 사고를 이유로 ○○○○○○○ 주식회사 및 이 사건 회사에 대하여 일체의 이의제기를 하지 않는 조건으로 추가 합의하였다.라. 원고는 2014. 4. 23. 피고에게, 위 나.항 기재 최초요양급여 신청과 같은 내용으로 다시 최초요양급여를 신청하였으나(이하 ‘이 사건 신청’이라 한다), 피고는 2014. 5. 30. ‘원고가 주장하는 이 사건 사고의 발생을 인정할 수 있는 객관적인 자료가 없고, 이 사건 신청상병은 급성소견보다는 만성 염증 및 낭종 소견 등 과거력이 관찰되어 이 사건 사고와의 연관성을 인정하기 어렵다’는 이유로 이 사건 신청에 대하여 불승인을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 사고가 발생한 것은 분명하고, 이 사건 사고로 인하여 이 사건 신청상병이 발병하였거나 적어도 기존 질환이 자연경과를 넘어 악화된 것이므로, 이와 다른 전제에선 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단(1) 이 사건 사고의 발생 여부갑 제1호증, 을 제3, 내지 7, 9, 10, 12호증의 각 기재 및 영상, 제1심 증인 소외1의 증언, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종 합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 2013. 6. 19. 이 사건 사고가 발생한 것으로 보이므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.(가) 2013. 6. 19. 이 사건 공사현장에서 작업을 했던 소외1은 원고가 배근된 철근 사이에 빠진 모습을 보았다고 증언하였고, 원고와 조를 이루어 작업한 소외2도 당시 원고가 손목이 아프다고 하여 근로자휴게소에 가서 쉬라고 하였다는 진술서를 작성하였으며, 이 사건 회사의 팀장이던 소외4도 당시 원고가 손목을 다쳤다는 보고를 받았다는 진술서를 작성하였고, 원고가 같은 날 이 사건 회사의 차장 소외3과 함께 가서 진료를 받은 ○○○○병원의 초진진료기록지에는 ‘Rt. thigh, wrist ＆ Lt. knee pain(오른쪽 넓적다리와 손목 및 왼쪽 무릎 통증)’, ‘금일 일하다가 떨어지면서 부딪힘’ 이라고 기재되어 있다.(나) 이 사건 공사현장에서 배근작업이 된 철근은 격자 모양이고, 하나의 격자모양은 가로·세로 각 20cm 정도의 크기여서 원고와 같은 성인 남성이라도 배근작업이 된 철근 위에서 발을 잘못 디딜 경우 비스듬한 각도로 발이 빠질 위험이 있을 것으로 보이고, 특히 이 사건 사고 당시 혈중 알콜농도 0.035% 상태에서 배근작업을 하던 원고로서는 그러한 위험에 더 쉽게 노출되었을 것으로 보인다.(다) 이 사건 회사는 원고가 주장하는 이 사건 사고 발생 이후에 원고와의 합의 등에 따라 총 1,330만 원(= 위 1. 나.항 기재 630만 원 + 위 1. 다.항 기재 500만 원 + 추가 병원비 명목 200만 원) 정도를 지급한 것으로 보이는데, 만일 이 사건 사고가 발 생하지 않았다면 이 사건 회사가 원고에게 위와 같이 상당한 금액의 돈을 지급한 이유를 설명하기 어렵다.(2) 이 사건 사고와 이 사건 신청상병 사이의 상당인과관계 유무(가) 산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 규정하는 ‘업무상의 재해’란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에는 상당 인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다(대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결 등 참조).한편, 상당인과관계는 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명 되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사 이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2008. 8. 28. 선고 2007두11801 판결 참조).(나) 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제1 내지 3호증 및 을 제1호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○대학교 부속 ○○병원장에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① ○○○○병원 의사 소외5는 이 사건 신청 무렵인 2014. 6. 17.자 진단서와 소견서를 통해, 2013. 7. 1. 자기공명영상 검사 결과에 따른 원고의 병명(임상적 추정)을 ‘우측 수근관절 외상에 의한 삼각섬유인대복합체 염증상태’라고 진단하였고, 2014. 6. 17. 현재 윤활막염 및 힘줄윤활막염에 대하여 지속적인 통증 조절 및 물리 치료가 요구된다는 소견을 제시한 사실, ② 원고는 2013. 8. 23. ○○○대학교 부속 ○○병원에서 드퀘르뱅병 및 요수근굴건 건막염에 관하여 신전1구역절제술 및 유착박리술, 요수근굴건 주위 활막제거술을 받은 사실은 인정된다.그러나 한편, 갑 제1, 2, 5호증 및 을 제1, 3, 7호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○대학교 부속 ○○병원장에 대한 사실조회결과 및 ○○○○협회장에 대한 진료기록 감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종 합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 위 인정사실만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 신청상병이 발병하였다거나, 기존 질환이 자연경과를 넘어 악 화되었다고 인정 또는 추단하기 어렵고, 달리 이를 인정 또는 추단할 만한 증거가 없으므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.1) 원고는 이 사건 사고 직후 내원한 ○○○○병원에서 오른쪽 손목에 통증을 호소하면서도 약물 처방만 받고 부목은 거절한 점, 이 사건 사고 당일 저녁 회식자리 에서 손목은 어떠냐고 묻는 소외2에게 '별일 아니다. 아프지 않다.‘고 답한 점, 원고는 이 사건 사고 경위에 관하여 2013. 7. 30. 최초요양급여 신청 및 이 사건 신청 당시에 ’배근작업 중 아래로 떨어지면서 손목으로 지탱하던 중 손목에 부상을 당하였다‘고 기재하였고, 이 사건 신청 이후 피고의 담당자로부터 조사를 받을 당시에도 ’약 1미터 정도 깊이의 철근방석에 빠지면서 오른손으로 옆에 있던 철근을 잡았고, 이로 인해 통증이 발생하였음‘이라는 취지로 진술한 점 등에 비추어 보면, 이 사건 사고로 인해 원고의 오른쪽 손목에 가해진 충격 내지 외상 자체가 아주 심각한 정도는 아니었던 것으로 보인다.2) 이 사건 사고 직후 원고를 진료했던 의사의 소속기관장인 ○○○○병원장은 당시 방사선 및 자기공명영상 검사 소견상 원고에게 척골 양성 병위 및 삼각섬유 연골복합체 손상이 보이나, 이는 기왕증으로 판단된다는 소견을 제시하였다(한편, ○○○○병원장은 이 사건 사고로 인하여 원고의 통증이 악화되었을 수는 있다는 소견도 함께 제시하였으나, 이는 외상과 통증 사이의 일반적인 연관성을 시사한 것이거나 외 상으로 인한 통증 악화의 가능성을 완전히 배제할 수는 없다는 정도의 의견에 불과한 것일 뿐, 더 나아가 이 사건 사고로 인하여 이 사건 신청상병이 자연경과를 넘어 악화 되었을 것이라는 평가를 한 것으로 보기는 어렵다).3) 이 사건 사고 이후 원고를 수술했던 ○○○대학교 부속 ○○병원 의사 소외6는 원고가 우측 손목 통증을 호소하였고, 요골경상돌기 건초염 및 드퀘르뱅병, 요 수근굴건 주변의 건초염 및 활막염이 동반되어 있었는데, 그 발병 원인은 대부분 손목의 과사용으로 추정된다는 소견을 제시하였다.4) 원고의 진료기록을 감정한 ○○○○협회 소속 의사도 ○○○○병원의 방사선 및 자기공명영상 검사 소견상 척골 충돌 증후군{척골 양성 변형, 삼각섬유연골복합 체 중심부 파열(퇴행성), 월상골 및 삼각골 연골 연화증}, 요배측 활액막염, 우측 손목 관절 주상골 전방의 결절종, 척골 경상돌기 골절(진구성)이 의심되는데, 모두 손목을 반복적으로 장기간 사용하는 경우에 발생하는 만성질환이고, 급성 외상으로 증상이 악화될 수 있으나 이를 의심할 수 있는 소견은 관찰되지 않으며, ○○○대학교 부속 ○○병원의 수술기록지상 병명은 드퀘르뱅병 및 요수근굴건 건막염인데, 이 또한 단기간 일을 한다고 해서 발생할 가능성은 매우 적고, 외상에 의해 위와 같은 질환들이 발생 또는 악화되었다고 인정하기 어려우며, 다만 이 사건 사고가 발생한 것이 확인된다면 (이 사건 신청상병이 아닌) ‘우측 손목 관절 염좌(의증)’로 인정하는 것이 적절하다는 소견을 제시하였다.5) 원고는 ○○○대학교 부속 ○○병원에서 2013. 8. 23. 드퀘르뱅병 및 요수근 굴건 건막염에 관하여 수술을 받은 이후, 같은 달 29.과 같은 해 9. 5. 같은 병원에서 ‘상세 불명의 윤활막염 등’의 치료를 받은 것 외에 2014. 4. 23. 이 사건 신청을 하기 전까지 7개월 남짓 동안 이 사건 신청상병이나 이와 유사한 병명으로 치료를 받은 내 역이 확인되지 않는다.(3) 소결결국 이 사건 사고와 이 사건 신청상병 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없는 이상, 이 사건 사고가 발생하였다는 사실만으로는 이 사건 신청에 대하여 불승인을 한 이 사건 처분이 위법하다고 할 수 없다.3. 결론그렇다면 제1심판결은 이유 설시에 있어서 일부 부적절한 면은 있으나, 결론에 있어서는 정당하므로, 원고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2