요양비부지급결정처분취소

【연관판결】창원지방법원,2014구단1117,1심-대법원,2017두68011,3심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 원고의 청구를 기각한다.3. 소송총비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2014. 7. 3. 원고에게 한 요양비 부지급 처분을 취소한다.2. 항소취지주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2006. 3. 17. 밀양시 이하생략리 ○○○○○ 신축공사현장에서 방수작업을 하다가 5m 아래로 추락하여 '우측 제6, 7, 8, 9번 다발성 늑골 골절, 흉부 좌상, 경추 염좌, 흉추 염좌, 요추 염좌'로 진단받고 피고로부터 요양급여를 받아오다가 2006. 8. 31. 그 요양이 종결되었다.나. 원고는 2008. 10. 13. 늑간신경통(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 추가상병 및 재요양을 신청하였는데, 피고가 불승인하였다. 원고는 이에 불복하여 피고를 상대로 창원지방법원 2009구단1328호로 불승인 처분의 취소를 구하는 소송을 제기하였고, 위 법원은 2010. 2. 2. 불승인 처분을 취소하는 내용의 원고 승소판결을 선고하였다. 그 부렵 위 판결은그대로 확정되었다.다. 그 후 원고는 이 사건 상병에 대하여 피고로부터 추가상병 및 재요양 승인을 얻어 치료를 받아 오던 중 재요양 기간을 연장받기 위하여 피고에게 2012. 6. 1.부터 2012. 8. 31.까지 통원치료를 계속하는 내용의 진료계획을 제출하였으나, 피고는 2012. 5. 31.자로 치료를 종결하는 것이 타당하다는 이유로 진료계획을 불승인하였다. 원고는 이에 불복하여 피고를 상대로 창원지방법원 2013구단544호로 불승인 처분의 취소를 구하는 소송을 제기하였는데, 그 소송 계속 중에 피고는 위 법원의 조정권고를 받아들여 2014.2.20. 불승인 처분을 취소하고 위 진료계획을 승인하였다.라. 원고는 2014. 6. 13. 피고에게 원고가 2012. 9. 1.부터 2014. 5. 20.까지 개인적으로 부담한 이 사건 상병에 대한 진료비 2,289,520원 상당을 요양비로 청구하였는데, 피고는 이 사건 상병의 증상이 2012. 8. 31. 당시 고정된 상태였으므로 2012. 9. 1. 이후로는 요양의 필요성을 인정할 수 없다는 이유로 2014. 7. 3. 원고에게 요양비 부지급처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 5, 6호증, 을 제2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 2012. 8. 31. 당시 증상이 고정되지 않았고 2012. 9. 1. 이후에도 계속적인 치료가 필요한 상태에 있었으므로, 이외 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 종전 소송의 진행경과 등원고는 앞서 결과 바와 2012. 5. 31.에 종료 되는 재요양 기간을 2012. 8. 31.까지 연장받기 위하며 진료 계획을 제출하였는데, 피고가 치료를 종결하는 것이 타장하다는 이유로 이를 불승인하자 창원지방법원 2013구단544호로 불승인 처분의 취소를 구하는 소송을 제기하였다.위 소송에서 신체감정의(○○대학교 ○○병원 마취통증학과)는 '이 사건 상병은 만성적이고 완치가 불가능하며, 원고는 2006년 수상 후 통증이 심해지다가 2008. 5.경 ○○대학교에서 고주파열응고술과 후근경절차단술을 시술받았고 그 후 약물치료를 병행하여 50% 정도의 통증 경감을 보이고 있으며, 통증 경감이 치료의 목표이고 이를 위해서는 약물치료와 함깨 주기적인 신경차단술, 고주파열응고술 등이 시행될 필요가 있고, 이와 같은 치료를 중단하게 되면 증상의 악화가 예견된다.'는 의학적 견해를 제시하였다.위 법원은 신체감정의의 의학적 견해 등 제반사정을 고려하여 피고로 하여금 불승인 처분을 직권으로 취소하도록 하는 내용의 조정권고를 하였으며, 피고는 이들 받아들여 2014. 2. 20. 불승인 처분을 취소하고 진료계획을 승인하였다.2) 의학적 견해가) 원고 주치의(○○대학교병원 마취통증의학과)o 2012. 9.부터 20.14. 5.까지 이 '이 사건 상병'에 대하여 약물치료, 저출력 레이저치료, 4회의 흉부 경박의 신경차단술 등 통증 완화를 위한 치료 시행하였고, 이를 통하여 일시적이고 부분적인 완화 효과를 얻음.o 이 사건 상병의 상태는 증상이 고정된 상태에 해당하는 것으로 보임.o 이 사건 상병에 대한 치료가 시행되지 않으면 통증이 심하여 정상적인 생활을 할 수 없으므로, 이 사건 상병에 대하여 향후 반영구적으로 지속적인 치료를 시행할 필요가 있음.나) 피고 자문의사회의이 사건 상병은 2012. 8. 31. 당시 증상이 고정된 상태이고, 취업치료가 가능한 상태로 보임.다) 제1심 신체감정의(○○대학교 ○○병원 마취통증의학과)o 이 사건 상병은 우측 제6, 7, 8, 9번 늑골 골절로 인한 늑간신경의 손상에 의한 신경병증성 통증으로 만성적이고 완치가 불가능한 것이어서 통증 경감을 치료 목표로 함.o 이 사건 상병은 약물치료와 물리치료에 따른 치료효과를 보이지 않고 통증이 더 심해지다가 2008. 5.경 ○○대학교병원에서 후근신경절차단술과 고주파열응고술및 이에 병행한 약물치료가 시행되면서 50% 정도의 통증 경감 효과를 보였고, 이후 지속적인 약물치료와 간헐적인 흉부 경막외 신경차단술이 시행됨에 따라 숫자통증등급(NRS) 4-6점의 통증 경감 상태가 유지되어 옴.o 이 사건 상병은 위와 같은 치료를 통하여 통증 경감 산태가 계속 유지되고 있는 것이지 그 증상이 고정된 것이 아님.o 이 사건 상병의 통증 정도를 경감시키고 통증이 경감된 상태를 유지하기 위해서는 향후 지속적인 약물치료와 간헐적인 신경차단술 또는 고주파열응고술이 시행 될 필요가 있고, 이와 같은 치료가 중단되면 이 사건 상병의 상태가 곧 악화될 것으로 보임.라) 제1심 진료기록감정의(○○대학교병원 마취통증의학과)o 2013. 1. 17.부터 2013. 4. 27.까지의 진료기록지에 의하면 이 사건 상병에 압통, 자발통, 이질통이 있었고, 주로 투약치료(항우울제. 항경련제. 근이완제)와 간헐적인 경막외신경치료를 받았으며, 2012. 9.부터 2014. 5.까지의 치료도 별다른 차이가 없음.o 이 사건 상병은 늑간신경의 손상이 의심되는 통증으로 근본적인 치료방법이 없고, 통증 경감을 위한 치료와 증상 악화 방지를 위한 치료가 일반적인 치료방법임.o 이 사건 상병에 대하여 약물치료와 간헐적인 신경치료 및 필요한 경우 고주파열응고술이 병행하여 시행되면 통증 경감의 효과가 있을 것으로 보임.마) 이 법원 전문심리위원치료를 중단할 경우 통증등급 7 이상으로 지속될 것으로 추정되는 통증을 여러 치료법을 시행하여 5 정도로 낮추고 있는 상태로 판단됨.바) ○○○○협회o 만성 늑간신경통과 같은 신경병증성통증은 근본적인 치료법이 없으며, 환자의 증상에 따라 약물치료, 신경차단술 등 증상 완화 및 악화 방지를 위한 보존적 치료를 시행하는 것이 일반적임.o 2006년 수상 이후 2012. 8. 31.까지 약 6년이 경과하여 어느 정도 증상이 고정되었을 것으로 판단됨.o 약물치료, 흉부경막외차단술 등이 일시적이고 부분적이지만 증상을 완화시겼던 것으로 보이고, 환자의 통증을 경감시키고 더 심한 통증이 발생하는 것을 막기 위해 위와 같은 치료를 지속했을 것으로 판단됨.[인정근거] 갑 제2, 5, 7호증, 을 제4호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교병원장에 대한 2005. 11. 10.자 시실조회 결과, ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁 결과 및 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 같은 법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조는 산태보험 의료기관이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있도록 규정하고 있다. 한편, 같은 법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치료 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 제발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 재요양을 받을 수 있도록 규정하고 있고, 같은 법 제57조는 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등이 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다고 규정하고 있다.위 각 규정의 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단시 고정된 그장의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법이 규정한 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009 . 9. 10. 선고 2009두7332 판결, 대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결, 대법원 2003. 6. 13. 선고 2003두3048 판결 등 참조).2) 위 법리에 비추어 보면, 이 사건 상병은 2012. 8. 31. 당시 증상이 고정되어 호전을 위한 치료가 아니라 단지 그 증상의 악화 방지를 위한 치료만이 필요한 상태였다고 보는 것이 타당하다. 그 이유는 아래와 같다.가) 이 사건 상병은 만성질환으로서 질병 그 자체를 호전시켜 완치할 수 있는 치료 방법이 없다.나) 원고는 이 사건 상병에 대하여 추가상병 및 재요양 승인을 받아 사고일로부터 6년 이상이 경과한 2012. 8. 31.까지 치료를 받아왔으나, 그 치료 내용은 통증을 완화하기 위한 것이었다.다) 원고가 피고에게 요양비 지급을 청구하고 있는 2012. 9. 1.부터 2014. 5. 20.까지의 치료 내용도 이전의 치료 내용과 별다른 차이가 없다.라) 피고의 자문의와 원고의 주치의는 이 사건 상병의 증상이 고정되었다는 의학적 소견을 제시하고 있고, 제1심 신체감정의와 진료기록감정의, 이 법원 전문심리위원, ○○○○협회의 소견에 의하더라도 이 사건 상병은 완치가 불가능하고 통증 경감 및 악화 방지를 위한 보존적 치료를 할 수밖에 없다.마) 이 사건 상병으로 인한 통증에 대하여는 지속적인 치료가 필요하고, 치료에 의하여 일시적으로 통증이 완화된다고 하더라도, 위 치료는 보존적 치료료서 이 사건 상병이 완치되지 않는 한 통증의 완화와 악화를 반복하는 것에 불과하므로, 비록 통증경감을 위한 치료를 계속하여 왔다고 하더라도 이 부분은 더이상 치료의 효과를 기대할 수 없게 되었다고 보아야 한다.바) 원고는 이 사건 처분이 앞서 본 창원지방법원 2013구단544호 사건의 조정권고에 반한다고 주장하나, 위 조정권고는 2012. 6. 1.부터 2012. 8. 31.까지 재요양 기간을 연장할지 여부에 관한 것이고, 이사건 처분은 2012. 9. 1. 이후에 재요양이 필요한지 여부에 관한 것이어서 그 대상이 다를 뿐만 아니라 조정권고가 재판상 화해나 조정처럼 판결과 같은 효력을 가지는 것도 아니므로, 이 사건 처분이 조정권고에 반한다고 볼 수도 없다.3) 따라서 이 사건 상병의 증상이 고정된 것을 전제로 원고가 청구한 요양비를 부지급한 이사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 할 것인데, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고 원고의 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2