최초요양급여 불승인처분 취소

【연관판결】대전지방법원,2014구단1197,1심-대법원,2017두31125,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2014. 4. 22. 원고에 대하여 한 최초요양급여 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는 제1심판결 제2면 제10행의 “2014. 4. 25.”을 “2014. 4. 22.”로 고치는 외에는 제1심판결의 이유 해당 부분 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지원고는 2010. 1. 4.부터 2011. 1. 12.까지 약 1년간 가로청소를 하였고, 2011. 1. 13.부터 2012. 7. 7.까지 1년 6개월간 불법투기 단속반 근무를 하다가, 2012. 7. 8.부터 2013. 7. 17.까지 1년 동안 가로청소 작업 및 대형폐기물 수거작업을 수행하였다.위 대형폐기물 수거작업은 주 1회 화요일마다 폐기물을 상차하고 하역까지 총 3시간 정도가 소요되는 작업이고, 바닥에 놓인 폐기물을 들어 올려 약 1.5m 높이의 화물차량 적재함으로 던지는 작업으로서 이를 하루에 약 50회 정도 반복하였다. 특히 위 가로청소 작업 및 대형폐기물 수거작업을 3명의 환경미화원이 담당하다가, 그 중 한 명이 3개월간 병가로 근무하지 못하게 되어 2013. 3. 27.부터 2013. 5. 19.까지는 2명이 담당하게 되었는데, 이로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다.이처럼 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있는 이상, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실다음의 사실은 갑 제2, 3, 4, 5, 10, 13호증, 을 제3, 4, 5호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있다.1) 원고는 1967. 4. 20.생으로서 2010. 1. 3. 환경미화원으로 입사하여 아래 표와 같은 내용의 업무를 담당하였다.순번근무기간업무내용비고12010. 1. 4. - 2011. 1. 12.가로청소(○○동)2010. 1. 17.부터 2010. 4. 25.까지는 산재 요양22011. 1. 13. - 2012. 7. 7.불법투기 단속반32012. 7. 8. - 2013. 7. 17.가로청소(○○동, ○○동, ○○동) : 주 5회, 1일 4-5시간2013. 6. 10.부터는 치료 등으로 근무하지 않음대형폐기물 수거(○○동, ○○동, ○○) : 주 1회 매주 화요일 3시간 50회 정도 상차작업 반복 수행42013. 7. 18. 이후불법투기 단속반2) 대형폐기물 수거작업은 주 1회 폐기물 상차부터 집합장소로 이동 및 하역까지 총 3시간 정도의 작업으로서 폐기물을 차량에 상차하기 위해서 분해 가능한 가구는 망치 등으로 내리쳐서 분리하여 상차하고 소파 등은 동료 2~3인이 함께 바닥에 놓인 것을 1.5㎡ 높이의 화물차량에 적재하는 작업을 하루에 약 50회 정도 반복하는 것이었는데, 원고가 ○○, ○○동, ○○동의 가로청소 작업 및 대형폐기물 수거 작업을 하던 중인 2013. 3. 27.부터 2013. 5. 19.까지의 기간 동안에는 위 업무를 담당하던 3명의 환경미화원 중 1명이 병가로 근무하지 못하여 원고를 포함한 2명의 환경미화원이 위 업무를 담당하였다.3) 원고는 2008. 1. 10. 및 2008. 4. 26. 각 어깨부분 근통에 관하여, 2009. 11. 21.부터 2009. 12. 30.까지 8일간 근육둘레띠증후군에 관하여, 2010. 9. 28.부터 2010. 9. 30.까지 3일간 근육둘레띠증후군에 관하여, 2012. 8. 30. 아래팔 관절통에 관하여, 2013. 6. 3.부터 2013. 6. 5.까지 3일간 아래팔 근막통증증후군에 관하여 각 치료를 받았다.4) 원고는 2014. 2. 21. ○○○○병원 정형외과에서 어깨와 손목 통증으로 진료를 받았는데, 그 진료기록에는 “2/9 옥상에서 미끄러지면서 넘어짐, 오른쪽 어깨, 손목 통증”이라고 기재되어 있다. 이후 원고는 2014. 3. 5.경 ○○○○병원에 “SLAP lesion(이 사건 상병)”을 이유로 입원하여 2014. 3. 6.경 관절경하 관절와순 봉합 수술을 받았다.5) 관련 의학지식가) 관절와순관절와순이란 어깨 관절을 이루는 뼈 중에서 견갑골의 관절와 가장자리를 둘러싸고 있는 섬유질의 연골을 말한다나) 상부 관절와순 파열(SLAP)⑴ 정의위쪽 관절와순은 팔에 있는 이두박근의 장두건과 연결돼 있고 무릎 관절의 반월상 연골처럼 뼈에 느슨하게 부착되어 있어 상대적으로 손상 받기 쉽다. 찢어지는 부위에 따라 진단이 틀려지는데 위쪽의 관절와순이 이두박근의 장두건과 함께 앞쪽부터 뒤쪽까지 뼈에서 떨어지는 것을 상부 관절와순 파열이라고 한다(아래 그림 참조).⑵ 발병 원인과거에는 야구선수 등 운동 선수들에게 주로 발생하였으나, 최근에는 운동 열풍과 함께 30대 미만의 젊은 남성에게 흔히 발생하고 있다. 주로 활동적인 2~30대 젊은 남성에서 발생하며 농구나 야구와 같은 구기 종목의 운동이나 레포츠 중 발생하는 경우가 많고 낙상과 같은 사고에 의해서도 발생할 수 있다. 관절순 상부의 압박, 견인, 어깨관절 내회전 결핍(GIRD)이 원인이 될 수 있으며 어깨를 부딪쳐 다치거나 팔을 짚고 넘어지는 경우, 팔을 머리 위로 휘두르는 동작을 반복했을 경우 등 일상 생활에서도 발생될 수 있다.⑶ 증상보통 이 질환이 발생하면 어깨통증과 함께 어깨가 무겁고 불안정하며 심한 경우 어깨가 빠지는 느낌이 들게 된다. 팔을 위로 올리거나 뒤로 젖힐 때, 옷을 머리 위로 입고 벗을 때, 무거운 물건을 들을 때 심한 통증이 있고 야구선수의 투구 동작과 같이 머리 위로 들을 때 '툭' 하는 소리가 난다거나 어깨 결림 등의 증상을 보인다.다. 판단1) 관련 법리산업재해보상보험법에서 말하는 ‘업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해 발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조).2) 위에서 본 사실관계 및 증거들에 갑 제12, 14호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○○협회에 대한 진료기록감정촉탁결과, 제1심 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체 감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회 결과에 의하면, ① 원고가 2012. 7. 8.부터 2013. 6. 9.까지 어느 정도 어깨에 무리를 줄 수 있는 대형폐기물 수거 작업을 담당하였던 사실, ② 원고가 2012. 9. 3. ○○○○병원에서 무리한 작업으로 인한 손목통증 및 어깨통증을 호소하였던 사실, ③ ○○○○병원의 최초 소견서(갑 제12호증)에 ‘상기 소견은 일회성의 외상으로 발생하지 않고 반복적인 과도한 노동으로 발생하였을 가능성이 높을 것으로 사료됨’이라고, 제1심 법원의 ○○○○협회에 대한 진료기록감정촉탁결과에 ‘병변의 기본 형성은 퇴행성 질환이지만 업무에 따른 부분이 기왕의 상태를 더 악화시켰을 가능성이 있다’라고, 제1심 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 ‘2014. 3. 4. 시행한 MRI상 퇴행성 병변은 보이지 않아 이 병변의 기왕증은 없을 것으로 사료된다’라고, ○○대학교병원의 소견서(갑 제14호증)에 ‘환자분이 본병원에 와서 수술 2주전에 넘어졌다고 진술하나 본인의 의학적인 판단으로는 관절 주위 낭종은 수술 2주전에 넘어져서 발생할 가능성은 낮다고 판단됨. 이는 판정하는 의사에 따라서 의견이 틀릴 수 있다고 생각함’이라고 각 기재되어 있는 사실을 인정할 수는 있다.그러나 위에서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 인정할 수 있는 아래와 같은 사정 등에 비추어 보면, 위 ① 내지 ③의 사실들만으로는 업무로 인하여 이 사건 상병이 발병하였거나 자연경과적인 진행속도 이상으로 악화되었다는 점을 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 같은 취지에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.㉠ 원고에게 발생한 상병의 기본 형성은 퇴행성 질환이고, 이 사건 최초요양급여신청 당시 원고의 나이가 47세로 업무만으로 이 사건 상병이 발생하였다고 보기에는 연령이 다소 높다(제1심 법원의 ○○○○협회에 대한 진료기록감정촉탁결과).㉡ 원고가 어느 정도 어깨에 무리를 줄 수 있는 대형폐기물 수거작업을 담당하였던 기간은 11개월(2012. 7. 8.부터 2013. 6. 9.까지)에 불과하고, 여기에 가로수 작업만을 하였던 기간까지 모두 포함한다고 하여도 그 근무기간이 총 20개월에 불과[위 11개월에 9개월(2010. 1. 4.부터 2011. 1. 12.까지, 산재 요양 3개월 제외) 합산]하여 이처럼 짧은 기간 동안의 업무로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 악화되었다고 보기에는 무리가 있다.㉢ 이 사건 상병은 낙상과 같은 사고에 의해서도 발생할 수 있고, 관절순 상부의 압박, 견인, 어깨관절 내회전 결핍이 원인이 될 수 있으며 어깨를 부딪쳐 다치거나 팔을 짚고 넘어지는 경우, 팔을 머리 위로 휘두르는 동작을 반복했을 경우 등 일상 생활에서도 발생될 수 있다고 알려져 있다.㉣ 원고는 2014. 2. 21. ○○○○병원 정형외과에서 ‘2014. 2. 9. 옥상에서 미끄러지면서 넘어졌다’면서 ‘오른쪽 어깨, 손목 통증’을 호소하였고, 그로부터 13일 후 이 사건 상병에 관한 수술을 받았는데, 위에서 본 것처럼 이 사건 상병이 관절순 상부의 압박, 견인이 발생하는 낙상사고에 의해서도 발생할 수 있는 있는 점 등을 고려하면, 위와 같이 옥상에서 미끄러진 충격에 의하여 원고에게 이 사건 상병이 발병 내지는 악화되었을 가능성도 높아 보인다.㉤ 이 사건 상병의 증상은 ‘어깨통증과 함께 어깨가 무겁고 불안정하며 심한 경우 어깨가 빠지는 느낌이 들게 되고, 팔을 위로 올리거나 뒤로 젖힐 때, 옷을 머리 위로 입고 벗을 때, 무거운 물건을 들을 때 심한 통증’이 있는 것으로서, 대형폐기물 수거작업으로 인하여 원고에게 이 사건 상병이 발병하였거나 적어도 이로 인해 그 증세가 악화되었다면, 당시 원고가 이러한 어깨통증을 호소하여 그 치료를 받았을 것으로 보이는데, 원고는 대형폐기물 수거작업 업무 종료 시점(2013. 6. 9.)으로부터 8개월여가 지난 2014. 2. 21.까지도 이에 관한 치료를 받은 적이 없다㉥ 원고는 2012. 9. 3.경 ○○○○병원에서 무리한 작업으로 인한 손목통증과 더불어 어깨통증을 호소하기는 하였으나, 위 병원에서 어깨통증에 관하여서는 아무런 치료를 받지 아니하였다. 여기에 원고가 환경미화원으로 일하기 전에도 수차례 어깨통증으로 치료를 받았던 적이 있었던 점 등에 비추어 보면, 이는 이 사건 상병과 관련이 있는 어깨통증이라고 보기 어렵다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로 원고의 항소를 기각한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2