요양급여 부지급 처분 취소

【연관판결】대전지방법원,2015구단917,1심-대법원,2016두62672,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2015. 2. 23. 원고에 대하여 한 요양급여부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 이 사건 이전까지의 경과1) 원고는 1995. 1. 27. ○○탄광의 갱 천정에서 떨어진 5Kg 괴탄에 허리를 충격당하는 사고(이하 ‘이 사건 업무상 재해’라 한다)를 당하였고, 피고로부터 “요추부염좌, 비부좌상”을 상병으로 최초요양승인을 받고, 1996. 5. 20. “3-4, 4-5 요추간 추간판 팽윤”을 추가상병으로 요양승인(위 최초요양승인과 추가요양승인을 합하여 이하 ‘이 사건 요양승인’이라 한다)을 받은 후 여러 번의 ‘치료연기’를 통하여 계속적으로 치료를 받다가 1999. 8. 19. 요양종결되었다.2) 원고는 “제3-4, 4-5 요추간 추간판탈출증(이하 ‘이 사건 추간판탈출증’이라 한다)”을 상병으로 아래 표와 같이 피고에게 재요양신청을 하였다가 아래 표와 같이 피고로부터 각 불승인처분 등을 받았다.신청 일시신청 내용피고의 처분일시피고의 처분 내용11999. 12. 11.이 사건 추간판탈출증에 대한 요양신청1999. 12. 13.불승인처분22000. 6. 1.이 사건 추간판탈출증에 대한 요양신청2000. 6. 29.불승인처분32001. 3. 14.이 사건 추간판탈출증에 대한 요양신청2001. 3. 20.불승인처분42002. 5. 10.이 사건 추간판탈출증에 대한 척추유합술 및 유착박리술 시행을 위한 요양신청2002. 6. 10.불승인처분52003. 3. 19.이 사건 추간판탈출증에 대한 제 3-4-5 요추 및 제1천추기기고정술 시행에 대한 요양신청2003. 3. 27.불승인처분62005. 1. 10.수술 후 상태, 요추부 수술실패증 후군, 요추 제3-4, 4-5번 불안정증에 대한 요양신청2005. 3. 16.반려처분72005. 4. 28.요배부 수술실패증후군에 대한 요양신청2005. 6. 14.불승인처분82006. 8. 17.이 사건 추간판탈출증에 대하여 피고의 요양승인에 따라 2차례 수술을 받았고 개호비도 지급받았음에도 피고의 실수로 전산자료에서 승인상병에 누락되고 1999. 8. 19. 요양종결되었으므로, 이 사건 추간판탈출증에 대한 재요양승인신청2006. 8. 24.반려처분1)3) 원고는 피고를 상대로 위 2006. 8. 24.자 반려처분의 취소를 구하는 소송(대전지방법원 2007구단233호)을 제기하였고, 위 법원은 2008. 2. 14. ‘피고가 이 사건 추간판탈출증에 대한 재요양을 승인하였다고 인정할 수 없고, 의학적 소견에 의하면 이 사건 추간판탈출증이 이 사건 업무상 재해로 인하여 발생하였다거나 이 사건 요양승인 상병의 악화로 인하여 발생하였다고 보기 어렵다’는 이유로 원고의 청구를 기각하는 판결을 선고하였고, 이에 대하여 원고가 항소하였으나 그 항소심(대전고등법원 2008누677호)도 2008. 7. 3. ‘원고가 이 사건 추간판탈출증에 대하여 추가상병을 신청하였거나 피고가 이를 승인하였다는 점을 인정하기에 부족하고...이 사건 추간판탈출증이 이 사건 업무상 재해로 인하여 발생하였다거나 이 사건 요양승인 상병의 악화로 인하여 발생하였다고 보기 어렵다’는 이유로 원고의 항소를 기각하는 판결을 선고하였으며, 그 후 대법원의 상고기각 판결로 위 판결이 확정되었다.나. 이 사건과 관련한 신청 등1) 원고는 2015. 1. 21. 피고에게 ‘1999. 8. 19. 이후 신청 당시까지 부지급한 이 사건 요양승인에 의한 요양급여와 휴업급여의 지급을 요청하는 신청(이하 '이 사건 신청'이라 한다)을 하였다.2) 피고는 2015. 2. 23. 원고에 대하여 ‘이 사건 요양승인에 의해 승인받은 요양기간 1995. 1. 27.부터 1999. 8. 19.까지의 요양급여는 모두 지급된 상태로 추가로 지급 될 요양급여가 없다’는 취지로 요양급여 등 부지급처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.3) 원고는 이에 대해 심사청구를 하였으나 2015. 4. 21. 기각되었고, 재심사청구를 하였으나 2015. 7. 13. 기각되었다.【인정근거】갑 제1 내지 6호증, 제9호증, 제17, 19, 22, 23, 25호증, 을 제2, 3호증(가지번호있는 것은 가지번호 포함), 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지1) 이 사건 요양승인 상병에 관한 원고의 요양은, 피고가 이 사건 추간판탈출증에 대하여 요양승인과 재요양승인을 하여 주었으므로(단지 업무상 착오로 전산상에 이와같은 기록이 누락된 것이다), 1999. 8. 19.자로 종결된 것이 아니다(① 주장).2) 설령 이 사건 요양승인 상병에 관한 원고의 요양이 종결되었다고 하더라도, 원고의 이 사건 신청은 이 사건 업무상 재해로 인해 입은 ‘요추부 염좌’, ‘이 사건 요양승인 상병’에서 비롯된 요추부 통증 등의 악화 때문이고, 따라서 ‘치유가 되어 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태’에 이른 것이라고는 할 수 없으므로, 피고로서는 당연히 요양승인을 해주어야만 한다(②주장).3) 따라서 피고는 1999. 8. 19. 이후 이 사건 신청 당시까지 부지급한 이 사건 요양승인에 의한 요양급여와 휴업급여를 지급하여야 하므로, 이와 다른 전제에선 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) ① 주장에 대하여 원고 제출의 증거들만으로는 피고가 이 사건 추간판탈출증에 대하여 요양승인과 재요양승인을 하여 주었음을 인정하기 어렵다.오히려 을 제3호증의 1 내지 3의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 이 사건 요양승인 상병에 관한 원고의 요양은 1999. 8. 19.자로 종결되었음을 알 수 있을 뿐이다. 따라서 이와 다른 전제에 선 원고의 ① 주장은 받아들이지 아니한다.2) ② 주장에 대하여원고 제출의 증거들만으로는 이 사건 추간판탈출증이 이 사건 업무상 재해로 인해 입은 ‘요추부 염좌’나 ‘이 사건 요양승인 상병’에서 비롯된 것이라는 사실을 인정하기 어렵다.오히려 위 처분의 경위에서 본 사실관계에 의하면, 원고가 이 사건 추간판탈출증에 관한 재요양승인신청에 대한 피고의 2006. 8. 24.자 반려처분 취소를 구하는 소송을 제기하였으나, ‘이 사건 추간판탈출증이 이 사건 업무상 재해로 인하여 발생하였다거나 이 사건 요양승인 상병의 악화로 인하여 발생하였다고 보기 어렵다’는 이유 등으로 원고의 청구를 기각하는 판결이 선고확정되었음을 알 수 있을 뿐이다. 따라서 이와 다른 전제에 선 원고의 ② 주장 역시 받아들일 수 없으며, 결국 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로 원고의 항소를 기각한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2