미지급보험급여반려처분취소

【연관판결】울산지방법원,2014구합2076,1심【주문】1. 제1심판결을 취소한다.2. 원고들의 청구를 기각한다.3. 소송총비용은 원고들이 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2013. 11. 21. 원고들에게 한 미지급 보험급여 반려처분을 취소한다.2. 항소취지주문 제1，2항 기재와 같다.【이유】1. 처분의 경위이 법원이 이 부분에 관하여 쓸 이유는, 제1심판결문 제2면 17행부터 18행까지의 "각 장해진단서를 받았고, 피고는 같은 날 망인에 대하여 요양종결처분(이하 '요양종걸' 이라 한다)을 하였다." 부분을 "각 장해진단서를 받았다."로 고치는 것을 제외하고는 제1심판결 이유 제1항 기재와 같으므로，행정소송법 제8조 제2항，민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고들의 주장망인은 1년 6개월 이상 치료를 받아 요양종결 당시인 2013. 7. 21.에는 이 사건 상병들의 증상이 고정된 상태였다. 따라서 이 사건 상병들의 증상이 고정되지 않았음을 이유로 장해급여 청구를 반려한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실이 법원이 이 부분에 관하여 쓸 이유는, 제1심판결문 제4면 19행, 제5면 4행 및 11행의 "원고 주치의"를 "망인의 주치의"로 각 고치고, 제7면 18행，제8면 2행 및 19 행> 제9면 6행 및 7행의 "이 법원"을 "제1심법원”으로 각 고치며，제9면 4행 다음에 아래와 같은 부분을 추가¹？하는 이외에는 제1심판결 이유 제2의 나,항 기재와 같으므로， 행정소송법 제8조 제2항，민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.[추가하는 부분]아) 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과(비뇨기과)O 망인은 2012. 12. 6. 당시 어느 정도의 전립성비대증 및 배뇨곤란이 있었으며, 2013. 7. 18. 당시 처방에 대해 어느 정도의 증상개선을 보이는 상태였던 것으로 사료 된다. 하부요로의 폐색은 2013. 7. 18.자 방광경검사소견에서 인지된 경도의 전부요도 협착 이외에 전립선비대증 또한 중요한 원인이 될 수 있으며 hinechoi을 지속적으로 처방한 것으로 볼 때 이완성신경인성방광 기능장애도 있었던 것으로 사료된다.전립선비대증은 망인의 산재와 관계없이 고령으로 발생한 질병이고, 이완성신경인성 방광 기능장애는 전립선비대증과도 연관될 수 있으나 산재로 인한 연관성도 없다고는 할 수 없다. 경도의 전부요도협착도 산재로 인한 수상이나 치료과정과 연관성이 없다고 할 수 없다.○ 요도협착은 선천성 혹은 후천성으로 요도의 관강이 좁아진 것이다. 배뇨곤란은 오줌을 누기가 힘든 상태블 말한다，배뇨곤란은 방광 이하의 요로폐색이 있을 때, 숙급성전립선염, 전립선 농양, 전립선비대증，요도협착 등이 있어서 방광 이하 요로의 내강이 좁아졌을 때에 나타난다.○ 망인의 "배뇨곤란'' 상병이 완전히 증상 고정되었거나 치유되었다고 볼 수 없을 것으로 사료된다. 의학적 근거로는 2013. 7. 18. 시행한 요역학 검사결과에서 최대요속이 낮고 잔뇨가 219ml로 비정상적인 소견을 보이므로 배뇨곤란이 지속되는 상태임을 알 수 있다. 또한 2013. 7. 18, ○○병원 비뇨기과 의사 소외1이 작성한 기목에 의하더라도 검사일 현재 기준으로 장기간의 약물치료가 필요했을 것으로 사료된다.○ 망인의 경우，경도의 요도협착이 배뇨곤란의 원인이 어느 정도 될 수 있을 것으로 사료된다. 망인은 2012. 12. 6. 당시 이미 전립선비대증이 인지된바, 하부요로의 폐색은 경도의 전부요도협칙 이외에 전립선 비대증 또한 중요한 원인이 될 수 있으며, hinechoi을 지속적으로 처방한 것으로 볼 때 이완성신경인성방광 기능장애도 있었던 것으로 사료된다.O 일반적으로 비뇨기과적 상병(망인의 경우에는 이완성신경인성방광 기능장애)에 대한 증상고정을 인정할 때는 비뇨기과적 정밀검사(근전도검시 등을 반드시 포함)를 시행한다. 망인의 경우 비뇨기과적 정밀검사를 시행한 자료가 제출되지 않았으므로, 산재로 인한 질환과 산재로 인하지 않은 질환이 혼합된 상태에서 배뇨곤란에 대한 증상 고정을 판단하기가 어려울 것으로 사료된다.O 일반적으로 신경인성방광은 신경손상의 정도에 따라 수상 후 2-3년이 경과시 자연회복될 수 있는 가능성을 배제할 수 없으므로 수상 후 3년 정도 경과한 시점에서 정밀검사 후 장해를 평가한다. 망인은 수상 후 만 1년 8개월 만에 사망하였으므로 증상이 완전히 고정된 상태로 볼 수 없는 것이 타당할 것으로 사료된다.다. 판단1) 판단의 전제장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 "치유"된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다(산업재해보상보험법 제57조 제1항). 여기에서 "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대 할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다(같은 법 제5조 제4호)，한편 상병 부위가 둘 이상이고 그 중 일부 부위에 대하여는 치료가 종결되어 증상이 고정되었으나 다른 부위는 치료가 종결되지 아니한 상태라고 한다면 신체부위별로 치료가 종결되어 증상이 고정되었음을 이유로 별도로 장해등급을 판정하여 장해급여를 지급할 수는 없고 전체 부위에 대한 치료가 종결되어 증상이 고정된 상태에 이르게 된 때에 장해급여를 지급할 수 있다고 봄이 상당하다(대법원 2000. 2, 25. 선고 97누13702 판결 참조).2) 이 사건 상병들의 증상 고정 여부앞서 본 인정사실에서 알 수 있는 치료의 경과와 의학적 소견 등에 비추어 보 면，2013, 7. 21. 무렵 이 사건 상병들 중 '배뇨곤란'을 제외한 나머지 상병들은 완치되었거나 그 증상이 고정된 것으로 판단된다.한편 이 사건 상병들 중 배뇨곤란이 증상 고정된 상태였는지에 대하여 보건대, 갑 3 호증의 기재와 제1심법원의 ○○대학교 병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과만으로는 이를 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 그 구체적인 이유는 아래와 같다. 따라서 이 사건 상병들의 증상이 전부 고정되었음을 전제로 한 원고들의 수장은 받아들일 수 없다.？ ○○병원 비뇨기과·의사 소외1은 망인의 비뇨기과 장해를 진단하기 위하여 2013. 7. 18. 요역학 검사 등을 실시하였다, 당시 검사결과 망인은 경도의 전립선비대증 및 전부요도협착，그에 따른 배뇨시 단속뇨 및 방광 내압의 지속적 증가가 있음이 확인되었다.이에 의사 소외1은 배뇨증상 '개선’을 위하여 지속적인 경구약 복용이 필요하다는 의학적 소견을 피력하였다. 이와 같은 진단경위와 의학적 소견에 의하더라도， 증상이 고정된 상태에서 배뇨곤란의 악화 방지를 위한 보존적 치료의 목적이 아니라 증상 개선을 위한 목적으로 경구약 복용이 필요하였던 것으로 보인다.？ 망인의 배뇨곤란은 전립선비대증과 이완성신경인성방광 기능장애 및 요도협착이 복합적으로 작용하여 발생한 것으로 보인다. 그런데 배뇨곤란의 원인 중 하나인 이완 성신경인성방광 기능장애는 수상 후 23년이 지나면 자연회복될 수 있는 가능성이 있으므로，수상 후 2년도 채 지나지 아니한 때에 그 증상이 고정된 것이라고 단정할 수는 없다.？ 망인의 배뇨곤란의 원인 중 하나인 요도협착은 그 증상이 고정되지 않아 치료가 계속 필요한 상태였던 것으로 보인다. 배뇨곤란의 원인이 되는 요도협착 증상이 호전 된다면 망인의 배뇨곤란도 호전될 가능성이 있었으므로, 망인의 배뇨곤란이 증상 고정된 상태였다고 보기는 어렵다. 이에 대하여 원고들은 '증상이 고정되지 않은 요도협착은 승인받은 상병이 아니므로 이 사건과 무관하다'는 취지로 주장한다. 그러나 요도협착 자체가 승인받은 상병이 아니라고 하더라도 그것이 배뇨곤란의 한 가지 원인이 되었던 이상, 요도협착의 증상 고정 여부가 이 사건과 무관한 것이라고 볼 수는 없다.3. 결론그렇다면 원고들의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바，제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고 원고들의 청구를 기각하기로 한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2