최초요양급여불승인처분취소

【연관판결】광주지방법원,2015구단779,1심-대법원,2017두34261,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【이유】1. 처분 경위가. ○○○○○○○○ 주식회사의 일용 근로자로서 장례식장 접객 도우미로 일하던 원고는 2013. 1. 8. 22:00경 장례식장에서 그 업무를 마치고 동료 근로자의 차량에 동승하여 귀가하던 중 전남 장흥군 이하생략 소재 ○○○ 횟집 앞 도로에서, 후진 하던 차량과 충돌하는 교통사고(이하 '이 사건 교통사고'라고 한다)를 당하여 경추염좌 등의 부상을 입었다.나. 원고는 2015. 4. 6. 이 사건 교통사고로 인하여 '어지럼증, 두통, 뇌진탕(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'을 입었다며 피고에게 요양신청을 하였다. 이에 대하여 피고는 2015. 5. 15. '위 사고가 사업주의 지배·관리 하에 있는 퇴근 중의 사고로 보기 어렵고, 이 사건 상병이 이 사건 교통사고로 인한 것으로 보기 어렵다'는 이유로 불승인 처분(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 2015. 9. 14. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장하루 12시간씩 장례식장 접객 업무를 하고, 출·퇴근시간이 일정하지 않은 업무 특성, 이 사건 당시 고객의 사정으로 오후 10시까지 근무할 수밖에 없었고, 시외 근무로 인해 동료 근로자의 승용차를 이용할 수밖에 없었던 사정 등에 비추어 보면, 이 사건 교통사고는 업무 수행 중 발생한 것이고, 이 사건 상병도 이 사건 교통사고로 발생한 것이다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 이 사건 상병이 이 사건 교통사고로 발병하였는지 여부산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하며, 또한 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다. 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 참조).이 사건에서 보건대, 갑 제2, 3호증 제3 내지 9호증(각 가지번호 포함)의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 이 사건 교통사고 후 2013. 1. 12.부터 2013. 2. 12.까지 ○○한의원에서 요추, 골반, 경추의 염좌 및 긴장 등으로 치료를 받은 외에 뇌진탕을 진단받거나 치료받지는 않은 사실, 원고는 2013. 2. 14.부터 2013. 12. 11.까지 ○○병원, ○○대병원에서 뇌진탕 및 염좌로 치료받은 사실, 피고는 2015. 5. 13. 원고의 참석 하에 개최한 자문의사회의에서 '2013. 1. 8. 발생한 이 사건 교통사고 당시 구토나 오심과 같은 뇌진탕의 증상이 없었으며, 사고 후 약 1개월이 경과하여 두통과 어지러움 증상이 발생한 것으로 볼 때, 이 사건 교통사고와 이 사건 상병 사이에 직접적인 인과관계의 인정이 어렵다고 판정하였음을 이유로 2015. 5. 15. 이 사건 처분을 한 사실을 인정할 수 있다.사정이 이와 같다면 이 사건 교통사고와 그 후 1달 후에 발병한 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 보기는 어렵다고 할 것이다.3. 결론그렇다면 이 사건 처분은 이 사건 교통사고가 업무상 재해인지 여부에 관하여 나아가 살필 필요 없이 적법하다고 할 것이다. 따라서 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각할 것인 바, 제1심 판결은 이와 결론이 같아 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2