요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2015구단12079,1심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 피고가 2014. 12. 30. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.3. 소송총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2014. 1월경부터 2014. 10. 30.경까지 주식회사 ○○의 하도급업체인 부현 전기의 현장소장으로 ○○시 ○○○○○○○○○○○○ 공사현장(이하 '이 사건 공사현장'이라 한다)에서 근무하였다.나. 원고는 2014. 11. 19. ○○○○병원에서 우측 삼각섬유연골 복합체 파열 및 우측 키엔벡병(이하 '이 사건 상병'이라 한다)' 진단을 받고, 2014. 11. 24. 같은 병원에서 혈 관화 골이식술 및 삼각섬유연골 봉합술을 받았다.다. 원고는 2014. 12. 5. 피고에게 "2014. 1. 15.경 이 사건 공사현장에서 넘어지면서 오른팔로 땅을 짚어 이 사건 상병이 발병하였다"고 주장하면서 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2014. 12. 30. 재해 경위가 불분명하고 과거 동일 상병으로 치료받은 기록이 있어 이 사건 상병이 재해로 인하여 발병하였음이 인정되지 않는다는 이유로 이를 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).라. 원고는 이 사건 처분에 대하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2015. 3. 26. 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2015. 5. 22. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1, 3호증(각 가지번호 포함. 이하 같다), 을1, 2, 5, 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가.원고의 주장이 사건 상병은 2014. 1. 15. 이 사건 공사현장에서의 사고로 인하여 발생하였거나 기존질환이 위 사고로 인하여 자연적인 진행경과 이상으로 급격히 악화된 것이므로, 원고가 입은 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다. 따라서 이와 다른 전제에서 내려진 이 사건 처분은 위법하다.나.인정사실1) 원고는 2013년 봄에 자택 계단에서 손목을 다쳤고, 2013. 7. 8. ○정형외과에서 우측 완관절 삼방섬유연골 복합체 파열 및 키엔벡병으로 진단받았으며, 2013. 7. 12. 관절내시경하 삼방섬유연골 봉합술을 받았다.2) 원고는 2013. 7. 15. 퇴원한 이후 2013. 7. 17.부터 2013. 8. 30.까지 8회에 걸쳐 ○정형외과에서 진료를 받았고, 2013. 8. 30.자 진료기록지에는 증상이 개선되었다 (improved)는 기재가 있다.3) 원고는 2014. 4. 5. ○정형외과에서 진료를 받았는데, 당시 진료기록지에는 증상이 악화되었다(aggravated)는 기재가 있고, 2~3개월 전부터 조금씩 아프기 시작했다는원고에 대한 문진 결과가 기재되어 있다. 당일 원고는 7일분의 약처방을 받았고, 추후에 MRI 검사 여부를 결정하기로 하였다.4) 원고는 2014. 10. 28. ○○○ 정형외과에서 진료를 받았고, 2014. 11. 19. ○○○○병원에서 이 사건 상병을 진단받았으며, 2014. 11. 24. 같은 병원에서 혈관화 골이식술 및 삼각섬유연골 봉합술을 받았다.[인정근거] 앞서 든 증거, 갑10호증, 을6, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지다.판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재하고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 한다(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두10360 판결 참조).2) 위 인정사실과 앞서 든 증거에 당심 증인 소외1의 증언 및 제1심 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 위 법리에 비추어 보면, 원고의 이 사건 상병은 2014. 1. 15.경 이 사건 공사 현장에서의 사고로 인하여 발병하였거나 적어도 위 사고로 인한 외상으로 인하여 기존 질환이 자연적인 진행 속도 이상으로 악화되었다고 봄이 상당하다. 따라서 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정된다 할 것이므로, 이와 다른 전제에서 내려진 이 사건 처분은 위법하다.① 당심 증인 소외1은 원고가 2014. 1. 15.경 이 사건 공사현장의 ○○○○을 점검 하던 중 앞으로 넘어져 자신이 부축하였으며 이후 원고는 손목에 파스를 붙이고 일한 적이 있다고 구체적으로 사고 경위를 진술하고 있고, 2014. 11.경 촬영된 MRI에는 그 이전의 MRI에서는 보이지 않았던 월상골 골절 소견이 관찰되는데, 이러한 골절은 위와 같은 사고로 인한 것일 가능성이 높은 점 등에 비추어 보면, 원고는 2014. 1. 15. 이 사건 공사현장에서 넘어지는 사고를 당한 것으로 보인다(이하 '이 사건 사고'라 한다).② 원고가 사고를 당한 ○○○○은 그 길이가 1km가 넘는 터널로 당시 조명시설이 마련되어 있지 않아 손전등에 의존하여 이동하여야 하는, 시야확보가 매우 어려운 상황이었고, 사고 당시는 한겨울인 관계로 터널 바닥에는 얼음이 덮혀 있는 부분도 있어 미끄러운데다가, 바닥에 설치된 철로로 인하여 지면이 고르지 아니하였기 때문에 예상하지 못한 상태에서 넘어질 가능성이 매우 높았던 점, 원고는 이미 2013. 7.경 이 사건 상병 부위에 삼각섬유연골 봉합술을 받았던 관계로 일반인에 비하여 손목 부위가 충격에 매우 취약한 상태였던 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 사고 당시 원고의 손목 부위에 가해진 충격이나 그로 인한 손목 부위 손상은 상당하였을 것으로 보인다.③ ○정형외과의 소견서(갑3호증의 기에는 이 사건 상병 중 우측 키엔벡병은 외상으로 인하여 발생하였을 가능성이 낮은 것으로 사료된다고 기재되어 있으나, 이 사건 상 병은 외상에 의하여도 발생할 수 있다는 의학적 견해가 존재하고, 제1심 법원의 진료 기록 감정의 역시 이 사건 상병은 외상과 관련성이 있다는 의견을 제시하고 있는 점 등에 비추어 보면, 위 소견서의 기재만으로 이 사건 상병이 외상으로 인하여 발생하거나 악화될 수 없다고 단정할 수는 없다.④ 키엔벡병은 월상골의 무혈성 괴사로 서서히 진행되는 질병으로, 증상이 발현되더라도 일상적인 생활이 가능하므로 상당기간 경과 후 진료 또는 수술을 받는 경우가 많고, 제1심 법원 진료기록 감정의 역시 이 사건 상병이 발병하였더라도 약 10개월 정도는 일상적인 업무가 가능하다는 의견을 제시하고 있는바, 원고가 이 사건 사고 이후 약 3개월이 지난 이후에야 비로소 병원에서 진료를 받았고, 그 당시 의사에게 통증 발생의 원인으로 이 사건 사고를 특정하여 알리지 않았으며, 그 기간 동안 공사현장에서의 업무 수행에 큰 지장이 없었다고 하더라도, 위와 같은 이 사건 상병의 특성에 비추어 보면 이러한 원고의 행태가 매우 이례적인 것이라고 보기 어렵다.⑤ 원고는 이 사건 사고 이전인 2013. 7. 12.경 이 사건 상병과 동일한 병명으로 진단받은 후 봉합술까지 받은 이력이 있기는 하나, 위 수술 이후 2013. 8. 30.경 증상이 개선되었다는 취지의 진료기록이 있고, 제1심 법원 진료기록 감정의는 기존에 삼각섬유연골 봉합술을 받았더라도 외상으로 인하여 재파열될 수 있다는 의학적 소견을 제시하고 있는 점 등을 고려하면, 증상이 개선된 2013. 8.경부터 증상이 악화되었음이 확인된 2014. 4.경까지 사이의 기간 동안에 위와 같이 개선되었던 증상이 다시 재수술을 요할정도로 악화되거나 새로운 상병이 발병될 정도의 어떠한 요인이 있어야 할 것인데, 이사건 사고 이외에 다른 요인이 있었다고 볼만한 특별한 사정은 엿보이지 않는다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 인용하여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고, 이 사건 처분을 취소한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2