요양급여 불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2014구단56881,1심【주문】원고의 항소를 기각한다.항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고의 2013. 8. 22.자 원고에 대한 산업재해보상보험법에 기초한 요양급여를 지급하지 아니한다는 처분(불승인처분)을 취소한다는 판결.【이유】1. 사안의 개요와 전제된 사실관계가. 사안의 개요이 사건은 제관공으로 근무하던 원고가 작업 중 작업공구인 잭(jack, 작은 힘으로 무거운 것을 수직으로 들어 올리는 기중기의 하나)이 튀어 타박상을 입었으나 치료하지 않고 계속하여 어깨에 무리한 부담을 주는 업무에 종사하다가 '좌측 견관절 회전근개 파열'(이하, '회전근개 파열이라 한다)이 발생하였다고 주장하면서 피고에 대하여 산업재해보상보험법에 기초하여 요양급여를 청구하였으나, 이를 지급하지 않는다는 처분을 받고 이에 불복하여 피고의 2014. 4. 11.자 원고에 대한 요양급여 부지급결정처분 의 취소를 구하는 사안이다.제1심판결은 원고의 회전근개 파열상이 업무상 재해에 해당하지 않는다는 이유로 원고의 청구를 기각하였고, 원고가 이에 불복하여 항소를 제기하였다.[관련법령] 별지 기재와 같다나. 전제된 사실관계[증거] 갑1, 2, 3, 을1, 2, 3과 변론 전체의 취지(1) 당사자원고는 제관공(강철판을 자르고 구부리어 관을 만드는 일을 전문으로 하는 사람)으로 용접작업과 덕트(duct, 도관: 공기나 기타 유체가 흐르는 통로 및 구조물)설치, 앵커작업 등의 일을 하다가 2013. 7. 25.부터 ㈜○○○○의 하도급업체인 ㈜○○○○○○(이하, '○○라고 한다)에서 근무하던 사람이다.(2) 원고의 회전근개 파열상 진단경과원고는 회전근개(어깨와 팔의 관절부를 연결하는 4개의 근육을 통칭하는 것으로 팔을 회전시킬 때 사용되는 극상근, 극하근, 견갑하근, 소원근을 말한다) 파열상으로 확진받기 이전인 2013. 10. 11.부터 2013. 10. 21.까지 사이에 한의원에서 근막통증증 후군으로 진료를 받았고, 2013. 11. 19. ○○정형외과의원에서 2개월 전부터 좌측 어깨 부위에 통증과 관절 운동제한이 있었다고 호소하여 어깨부분 기타 윤활막염 및 힘줄윤활막염으로 진료를 받았으며, 2013. 11. 21. ○○영상의학과의원에서 자기공명영상(MRI) 촬영 결과 좌측 견관절의 회전근개 파열의 소견을 보였고, 2013. 12. 9. ○○대학교병원에 입원하여 2013. 12. 10. 좌측 견관절 회전근개 파열상으로 진단받고 치료를 위하여 관절경하 회전근개 봉합술 등의 시술을 받은 다음 2013. 12. 23. 퇴원하였다.(3) 원고의 요양급여신청과 피고의 거부처분원고는 2014. 1. 2. 피고에게 수직도 작업을 하려면 어깨에 체인블록과 와이어를 항상 메고 다니고, 2013. 8.무렵 책을 이용한 휠라(틈새에 끼는 물체)설치작업을 하다가 책이 튀면서 어깨를 충격하여 타박상을 입은 후에도 계속하여 체인블록과 와이어를 메고 운반한 후 체인을 당기는 작업을 하면서 어깨에 이상이 와서 '좌측 견관절 회전근개 파열상'을 입게 되었다는 이유로 피고에게 요양급여를 신청하였다. 그러나 피고는 2014. 4. 11.자로 원고의 회전근개 파열상은 그 원인이 될 만한 외상이 있었거나 회전 근개 파열상을 일으킬 정도의 무리한 작업을 원고가 수행하였는지 확인되지 않아 업무와 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 요양급여를 지급하지 않는다는 처분을 내였고 원고는 그 무렵 이를 받았다.(4) 원고의 심사청구와 기각결정원고는 2014. 4. 28. 피고의 요양급여 부지급결정에 불복하여 피고에 심사청구를 제기하였으나, 피고는 2014. 7. 1. 원고에 대하여 원고의 심사청구를 기각하는 결정을 하였고, 원고는 2014. 7. 3. 이를 받았다.2. 이 사건의 쟁점과 당사자의 주장원고의 회전근개 파열상이 산업재해보상보험법에 정해진 업무상 재해에 해당하는지[원고의 주장]원고는, 공사현장의 제관공 팀장으로 철골 수직도 작업에 필요한 체인블록 및 와이어 설치작업과 휠라 설치작업 등을 담당하면서 어깨에 무리가 가는 작업을 오랜 시간 수행하였고, 특히 철골 상부는 추락 등의 위험이 있어 몸이 경직된 상태임에도 원고가 철골 상부에서 무거운 물건을 어깨에 메고 이동하는 작업을 수행하면서 어깨에 무리가 갈 수밖에 없었으며, 체인블록을 옮기는 작업은 본래 5, 6명의 인원이 필요한 작업이나 당시 현장 인력이 부족하여 2, 3명의 인원만으로 작업이 이루어졌으므로 무리한 작업환경과 반복된 어깨에 부담을 주는 업무수행으로 원고가 회전근개 파열상을 입게 되었으므로 원고의 회전근개 파열과 업무와 사이에 상당인과관계가 있다고 주장한다.[피고의 반론]피고는, 원고에게 발병한 회전근개 파열상은 원고가 수행한 업무와 관계없이 기존의퇴행성 병변이 자연적 경과에 따라 발현된 것에 불과하므로 원고의 회전근개 파열상과 업무와 사이에 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다고 다툰다.3. 이 법원의 판단가. 증거(을4, 을9, 10, 11, 14, 16, 증인 소외1, 소외2, ○○○대학병원의 진료기록 감정)에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.(1) 원고가 수행한 업무의 내용㈎ 원고는 태안군 이하생략에 있는 ○○○○발전소 9, 10호기 토건공사 보일러건물 철골설치공사 현장에서 금화의 제관공으로 고용되어 수직도 측량작업, 휠라 설치작업 등을 담당하였다.㈏ 원고가 종사하는 근무현장에서 이루어지는 작업내용은 주로 다음과 같다.체인블록과 와이어설치 준비 작업은 수직을 잡기 위해서 필요한 체인블록(무게 23㎏과 41㎏인 2종류 중에서 주로 41㎏인 것을 사용)과 와이어(무게 15~21㎏)를 3명의 작업자가 작업 위치(철골기등)로 옮기는 것이다. 그리고 체인블록과 와이어 설치 작업은 철골을 설치한 후 수직을 잡아주기 위해 철골기등에 와이어를 감은 다음 와이어에 연결한 체인불록을 당겨주는 것으로 혼자 또는 2명이 마주서서 어깨 위로 팔을 올려 체인블록 체인을 잡아당기고 다른 사람이 지상으로 내려가 철골건물 100m 정도 떨어진 곳에서 측량기를 가지고 수직을 측량하면서 미세한 부분은 무전기로 위에 남아있는 사람에게 연락하여 수직도 작업을 마치는 방식으로 이루어진다. 그밖에 휠라 설치작업은 철골사이에 얇은 철판 조각인 휠라를 끼워 넣는 것으로 설치된 철골 상부에서 철골 사이에야(조그마한 정을 말하는 것으로 보인다)를 끼우고 망치로 2, 3회 두드려 틈을 만들어 휠라를 끼우거나 유압책의 손잡이를 상하로 움직여 틈을 만들어 휠라를 끼우는 방식으로 이루어진다. 3명이 1일에 24개 정도의 휠라를 설치하고, 설치에 필요한 휠라와 유압책 등은 무게는 60㎏ 정도로서 하루에 3~6회를 이동하는데, 1회 이동시간은 약 1분 정도이다.㈐ 원고는 철골작업을 마친 후 수직도를 맞추기 위하여 측량하는 작업을 주로 담당하였고, 부수적으로 철골 휠라작업을 하였다. 현장에 철골이 설치되면 거기에서 100m 정도 떨어진 거리에서 측량기를 설치한 다음, 원고가 수직도에 관한 측량을 보고 철골이 틀어졌는지 무전기를 통하여 상부에 있는 다른 팀원에게 철골의 이동량을 알려달다고 지시하는 방식으로 이루어졌다. 이러한 측량작업과 와이어, 체인블록 설치 작업은 하루에 병행하였고, 시간이 남으면 원고가 와이어 및 체인블록 설치 준비작업과 설치 작업에 참여하였다.㈑ 원고는 수직도 작업 팀의 팀장으로 근무하면서 기등(1-1절주, 2-1절주, 2-2절 주, 3-1절주, 3-2절주)의 수직도 작업을 완성하였는데, 와이어와 체인블록 설치 작업은 총 25일, 흴라 설치작업은 총 18일 동안 이루어졌다. 실제로 작업이 있으면 작업자들의 개인당 이동시간은 1일에 약 25분 정도이다.㈒ 한편 원고가 철골 상부에서 작업을 하게 되면 연장근무가 없더라도 작업반장인 소외3의 재량에 따라 능률수당으로 1.5공수를 지급받았고, 이를 받은 날은 총 10일이 다.㈓ 원고는 ○○와 사이에 인건비를 둘러싸고 의견차이가 발생한 2013. 11.부터 퇴사하기 전인 2013. 11. 19.까지 철골 상부의 작업을 하지 않고 지상에서 수직도 측량 작업만 하였으므로 실제로 원고가 철골 상부의 작업까지 한 기간은 2013. 7. 25.부터 2013. 10. 31.까지(95일) 정도이다.(2) 원고의 근무시간 및 휴게시간원고는 일용직으로서 주간에 근무하면서 1일 평균 8시간, 1주 평균 5일을 근무하여 주당 40시간을 넘지 않았으며, 점심시간은 60분이고, 휴게시간은 1일 2회, 1회에 30분 정도인데, 공정에 따라 진행되는 작업의 특성으로 인하여 작업속도와 휴식 등 여유시간을 스스로 조절할 수 있었다. 그리고 원고는 실제로 1개월에 15일 정도 작업을 수행하였다.(3) 원고의 이전 직장에서의 업무 내용원고는 2011. 3. 2.부터 이전 직장에서 용접업무, 덕트 공사, 철골설치 전 앵커작업 등을 수행하였다.(4) 원고의 회전근개 파열상에 대한 의학적 소견㈎ 회전근개 파열이 어떠한 원인으로 어떠한 과정을 거쳐서 발생하게 되는지 의학적 근거는 분명하지 않지만, 견관절 회전근개 손상은 어깨 충돌 증후군에 의한 외부 압박으로만 발병하는 것은 아니고 퇴행성 변화와 관련된 회전근개 자체의 내부 변성이나 과도한 사용 등의 여러 가지 요인이 복합적으로 작용하는 것으로 알려져 있다.㈏ 일반적으로 퇴행성 변화는 회전근개 파열의 필수적으로 선행되는 조건으로 볼 수 있고, 원고의 회전근개 파열이 단순한 일회성 외상에 의하여 발생하기 보다는 회전근개의 퇴행성 변화가 선행된 상태에서 가해지는 외상에 의하여 발생한다.㈐ 원고의 자기공명영상(MRI)검사 결과에 비추어 원고는 견봉하 골극형성, 견봉 쇄골 관절의 퇴행성 변화 등 퇴행성 병변의 소견을 보이고 있으나, 어깨의 심한 퇴축, 근육의 위축 또는 지방의 변성 등의 퇴행성 변화는 발견되지 않으며, 외상에 의한 골좌상이나 관절내 혈종 등은 관찰되지 않았다.나. 산업재해보상보험법 5조 1호에 의하면, 업무상의 재해라고 함은, 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상, 질병, 장해 또는 사망을 말하고, '업무상의 사유에 의한 부상이나 질병(상병)'에 해당하기 위해서는 해당 상병이 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 상병 사이에 상당인과관계가 있어야 하며(대법원 1985. 12. 24. 선고 84누403 판결, 대법원 1989. 10. 24. 선고 89누1186 판결 등 참조), 이러한 근로자의 업무와 상병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 1989. 7. 25. 선고 88누10947 판결 참조). 그리고 산업재해보상보험법에 정해진 산재보상보험제도는 근로기준법에 정해진 사용자의 재해보상책임의 담보를 위한 제도로서 근로계약에 기초하여 사용자의 지배관리 아래에 있는 근로자에 대하여 노무를 제공하는 과정에서 업무에 내재하거나 통상적으로 따르는 위험이 현실화하여 상병 등이 발생한 경우에 사용자는 해당 상병 등의 발생에 대하여 과실이 없더라도 그 위험을 부담하고 근로자의 손실을 전보하여야 한다. 그러므로 상당인과관계의 존부는 해당 상병 등이 해당 업무에 내재하거나 통상적으로 따르는 위험이 현실화하여 발생하였다고 인정되는지에 따라 판단하여야 한다. 따라서 상당인과관계가 있다고 하기 위해서는 해당 업무에 위험이 내재되어 있거나 통상적으로 따른다는 사실과 해당 상병 등이 해당 업무에 내재하거나 통상적으로 따르는 위험이 현실화하여 발병하였다고 인정할 수 있어야 한다. 그런데 상병 등의 발생에는 여러 가지 원인이 경합하거나 서로 연결되어 조건관계를 이루는 경우가 적지 아니하고 발생한 사실과 관련되는 정도에도 강약의 차이가 있으므로 업무와 상병 등의 관련성을 판단함에도 어느 정도의 관련성을 가지고 업무에 내재하거나 통상적으로 따르는 위험의 현재화라고 인정할 수 있는지는 결국 구체적 사안에서 개별적으로 판단하여야 한다. 하지만 일반적으로 해당 업무가 해당 상병의 가장 유력한 원인이어야 할 필요까지는 없다고 하더라도 적어도 해당 업무가 해당 상병 등에 대하여 다른 원인에 비교하여 상대적으로 유력한 원인이 되는 관계가 인정되어야 한다고 해석함이 적절하다. 그리고 이러한 인과관계의 입증은 한 점의 의심도 허용하지 않는 자연 과학적 증명이 아니고 경험칙에 비추어 모든 증거를 종합 검토하여 특정한 사실이 특정한 결과발생을 가져온 관계를 수긍할 수 있는 고도의 개연성을 증명하는 것으로서 그 판정은 보통의 사람이 의심을 품지 않을 정도로 진실성을 확신할 수 있음을 필요로 한다. 따라서 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니며, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에는 그 입증이 있다고 보아야 한다(대법원 1992. 5. 12. 선고 91누10022 판결, 대법원 1994. 6. 28. 선고 94누2565 판결 등 참조). 그러나 특정한 사실이 특정한 결과발생을 가져온 관계를 수긍할 수 있는 고도의 개연성에 대해서 보통의 사람이 의심을 품지 아니할 정도로 진실성을 확인할 수 없다면 인과관계를 부정하여야 하는 것이므로 근로자가 수행한 업무내용이 일반적으로 상병 등의 발생이나 악화의 원인이 될 수 있고 업무 수행과정에서 어깨에 무리가 갈 수도 있는 작업을 부분적으로 수행하였다고 하더라도 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐만 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하거나 통상적으로 따르는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단할 수는 없다.앞서 본 전제사실과 위 인정사실에 의하면, 원고가 작업현장에서 와이어 및 체인 블록 설치 등 작업을 하면서 어느 정도 어깨에 무리가 갈 수도 있는 힘든 작업을 수행한 것으로 보이지만 객관적으로 원고가 작업인원이 부족한 상태에서 그와 같은 작업을 수행하였다고 볼 만한 자료가 없으며, 원고의 주된 작업 내용은 주로 수직도 측량 업무로서 업무강도나 육체적 긴장의 정도가 어깨에 특별하게 무리한 부담을 줄 정도로 높다고 단정하기도 어렵다.그리고 원고가 2013. 8. 무렵 책이 튀어나와 어깨를 충격하는 사고로 타박상을 입게 되었다는 원고의 주장사실에 부합하는 증거(을 7의 1, 2, 3)들은 반대증거(을8의1, 2)에 비추어 쉽게 믿기 어렵고, ○○○대학병원의 진료기록감정결과 중 원고가 비교적 단기간이라고 하더라도 퇴행성 극상건 파열이 선행된 상태에서 지속적인 업무로 회전근개 파열이 악화되었다고 하면서 지속적인 업무로 인한 만성적인 외상이 발생하였고 원고의 파열에 30%정도 기여하였다는 의학적 소견도 원고가 7~8년 동안 어깨에 상당한 부담이 되는 동종 업무를 수행하였을 전제로 한 것으로 원고가 이전 직장에서 동종 업무를 수행하지도 않았으며, 실제로 원고의 업무강도가 다른 사람에 비하여 특히 중한 것으로 보이지도 않으므로 이를 쉽게 믿기 어렵다.이러한 사정에 비추어 보면, 원고가 제관공으로서 열악한 환경에서 어느 정도 어깨에 과중한 부담을 주는 업무를 수행하였다고 하더라도 그러한 원고의 업무가 원고의 회전근개 파열상에 대하여 원고의 기존 소인에 해당하는 퇴행성 병변과 비교하여 상대적으로 유력한 원인이 되는 관계에 있다고 단정하기에는 부족하다. 그보다는 원고의 기존의 퇴행성 병변을 가지고 있으면서 그 질환이 어느 정도의 과중한 근로로 자연적인 진행속도로 악화하여 회전근개 파열을 유발하게 되었다고 추인하는 것이 타당하다. 그러므로 원고의 회전근개 파열상은 원고가 담당하던 업무에 내재하거나 통상적으로 따로는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없으므로 업무상의 사유로 인한 상해에 해당한다고 보기 어렵다. 원고의 주장은 이유 없다.4. 결론그렇다면 원고의 피고에 대한 요양급여청구권의 발생과 성립에 관한 입증이 부족하므로 피고의 2014. 4. 11.자 원고에 대한 요양급여를 지급하지 아니하기로 하는 처분(불승인처분)은 적법하다. 따라서 원고의 청구는 이유 없다. 이와 결론을 같이하여 원고의 청구를 기각한 제1심판결은 정당하고, 원고의 항소는 이유 없으므로 이를 기각하며, 항소비용은 패소한 원고가 부담하기로 한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2