대체지급보험급여지급거부처분취소

【연관판결】광주지방법원,2015구단10950,1심【주문】1. 제1심 판결의 금전지급청구 부분 중 피고에 대하여 원고에게 327,748,584원 및 그 중 180,041,776원에 대하여는 2015. 11. 3.부터 2016. 11. 10.까지는 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을, 나머지 147,706,808원에 대하여는 2015. 11. 3.부터 2018. 1. 11.까지는 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 초과하여 지급을 명한 피고 패소부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.2. 원고의 항소와 피고의 나머지 항소를 각 기각한다.3. 소송총비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2015. 11. 2. 원고에 대하여 한 대체지급보험급여 지급거부처분을 취소한다. 피고는 원고에게 금 674,094,503원 및 이에 대한 2015. 11. 3.부터 제1심 판결 선고일까지는 연 5%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라.2. 항소취지가. 원고: 제1심 판결 중 아래에서 지급을 명하는 부분에 해당하는 원고 패소부분을 취소한다. 피고는 원고에게 금 244,871,348원 및 이에 대한 2015. 11. 3.부터 제1심 판결 선고일까지는 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라.나. 피고: 제1심 판결 중 피고에 대하여 원고에게 180,041,776원 및 이에 대하여 2015. 11. 3.부터 이 판결 선고일까지는 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 초과하여 지급을 명한 피고 패소부분을 취소하고, 이에 해당하는 원고의 청구률 기각한다.【이유】1. 처분의 경위가. 업무상 재해의 발생소외1은 원고 소속 근로자로서 2010. 12. 24 15:00경 광주 광산구 오선동 이하생략에 있는 원고의 필름가공공장에서 청소작업을 하던 중 상의가 가동 중이던 인쇄기의 톱니바퀴 기어 사이에 말려들어가면서 목과 어깨, 가슴부위가 인쇄기에 협착되어 경추 6-7 간 탈구골절, 경수손상, 신경인성 장, 신경인성 방광 등의 부상을 입었다(이하 '이 사건 사고'라고 한다).나. 민사소송의 경과소외1은 원고를 상대로 광주지방법원 2012가단36161로 이 사건 사고로 인한 손해배상금의 지급을 구하는 소송을 제기하였고, 원고는 위 소송 중에 피고에게 소송고지를 하였다. 위 법원은 2014. 10. 15. 원고에게 소외1의 과실 40%를 참작하여 '원고는 소외1에게 손해배상금 728.337,199원 및 이에 대한 지연손해금률 지급하라'.는 내용의 판결을 선고하였다(이하 '관련 민사판결'이라 한다). 위 판결은 그 무렵 그대로 확정되었는데, 위 판결에서 인정된 소외1의 손해배상금 산정내역은 다음과 같다.1. 일실수입 : 408,118,914원2. 적극적 손해1) 향후치료비 : 268,947,514원[=신경외과 239,495,098원(합병증 예방 및 정기검진을 위한 입원비, 진찰료, 말초혈액 검사, 간기능 검사, 전해질 검사, 신기능 검사, 단순 흉부방사선 검사, 경추방사선 검사, 객담검사, 폐기능 검사, 골다공증 및 이소성 골화증 검사, 근전도유발전위검사, 투약 진통제 타리겐, 항생제, 영양 보조제, 항우울제 등, 근이완제, 발리움, 연하제, 변비약 등 (연간15,564,870원) + 비뇨기과 29,452,416원(초음파 157,000원/2년, 요역동학검사 114,000원/1년, 배뇨중 방광요도 조영술 158,100원/1년, 외래방문진료 11,420원/3개월, 요로감염 항생제 치료 3.076원/1개월. 음경보형물삽입술 13,000,000원x3회)】2) 개호비 : 580,644,534원(사고일생일 2010. 12. 24 ~ 여명종료일 2042. 11. 7)3) 보조구 : 합계 99,519,188원(변론종결일로부터 6개월 이후 지출)① 매년 4,935,600원( = 자가도뇨관 270,000원(개당 1,500원. 연 180개) + 폴리글러브 45,600원(통당 7.600원, 연 6통) + 젤리 60,000원(개당 5,000원, 연 12개) + 기저귀 및 소모품 3,600,000원(매월 30만 원 x 12개월) + 혈전스타킹 960,000원(매월 8만 원 x 12개월) : 총 77,057,548원② 5년 마다 5,400,000원( = 휠체어 4,000,000원 + 욕창방지 방석 600,000원 + 매트리스 800,000원) : 18,730,440원③ 10년 마다 2,000,000원(특수침대) :3,731,200원3. 공제1) 피고의 보험급여액: 130,386,966원[ = 휴업급여 40,387,990원 + 장해급여 83,957,846원(= 최종적용평균임금 56,959원 19전 x 1.474일분) + 간병급여 6,041,130원 ]2) 원고가 지급한 기왕치료비 합계 13,245,314원에 대하여 소외1 과실분 상당액 5,298,125원 공제, 기왕개호비 315,800원 선급금 공제4. 재산상 손해 합계: 678.337,199원[ = (408,118,914원 + 268,947,514원 + 580,644,534원 +99,519,188원) x 60%-30,386,966원-5,298,125원-315,800원 ]5. 위자료: 50,000,000원다. 피고의 처분 경위1) 원고는 2014. 10. 20. 관련 민사판결에서 인정한 손해배상금 및 지연손해금 합계 869,215,571원을 소외1을 피공탁자로 하여 변제공탁 하였다.2) 원고는 2015. 5. 12. 소외1에 대한 휴업급여, 장해급여, 요양급여, 향후치료비, 개호비, 보조구 구입비, 위자료 등 합계 869,215,571원을 대체지급하였다고 주장하면서 피고에게 위 금액 상당을 청구하였다.3) 이에 대하여 피고는 2015, 11. 2. 휴업급여, 장해급여, 향후치료비, 보조구 구입비, 위자료 등에 대하여는 대체지급대상에 해당하지 않거나 대체지급액이 없음을 이유로, 개호비에 대하여는 3,815,490원을 초과하는 부분에 대하여는 대체지급대상에 해당하지 않는다는 이유로 부지급결정을 하였다(이하 '이사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 법원의 심판범위원고는 제1심에서 피고에게 관련 민사판결에 따라 소외1에게 지급한 이 사건 사고로 인한 손해배상금 중 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다)상 보험급여를 대체하여 지급한 일실수입, 향후 치료비, 향후 보조구비, 개호비의 지급을 거부한 이 사건 처분의 취소와 해당 항목 기재 돈의 지급을 구하였다. 이에 제1심 법원은 이 사건 처분에 대한 취소 청구와 향후 치료비 (161,368,508원), 일부 향후 보조구비 (8,669,857원). 일부 개호비(171,371,919원) 및 그 지연손해금의 지급 청구를 인용하는 내용의 판결을 선고하였다. 이러한 제1심 판결의 내용 중 원고는 일실수입 청구를 기각한 부분에 대하여, 피고는 향후 치료비 지급 청구를 인용한 부분에 대하여 각 항소하였으므로, 이 법원의 심판범위는 금전지급청구 중 일실수입 청구와 향후 치료비 청구 부분에 한정된다.3. 일실수입 청구에 관한 판단가. 원고의 주장원고가 관련 민사판결에 따라 소외1에게 지급한 손해배상금 중 일실수입에 해당하는 244,871,348원( = 408,118,914원x60%, 원 미만 버림. 이하 같다)은 피고가 소외1에게 지급할 휴업급여 내지 장해급여률 대체하여 지급한 것이므로, 피고는 원고에게 위 대체지급금을 지급할 의무가 있다.나. 판단1) 관련 법리산재보험법에서 보험급여의 대상이 된 손해와 민사상 손해배상의 대상이 된 손해가 같은 성질을 띠는 것으로서 보험급여와 손해배상이 상호보완적 관계에 있는 경우 중복 전보에 의한 부당이득을 막기 위해 서로 대응관계 있는 항목 사이에서 보험가입자 혹은 근로복지공단의 면책을 인정하고 있는데, 그 중 휴업보상급여와 장해보상급여 등은 모두 소극적 손해에 해당하는 것으로서 민사상 일실수입과는 상호 대응관계 있는 항목이라 한 것이다(대법원 2008. 7. 24. 선고 2007두4254 판결 참조). 또한 산재보험법 제89조는 보험가입자가 소속 근로자의 업무상 재해에 관하여 보험급여에 상당하는 금품을 수급권자에게 미리 지급한 경우로 그 금품이 보험급여에 대체하여 지급한 것으로 인정되는 경우 수급권자의 보험급여를 받을 권리를 대위한다고 정하고 있다.2) 휴업급여 대체 지급 인정 여부관련 민사판결에서 원고가 소외1에게 지급하여야 하는 손해배상금의 액수를 산정함에 있어 피고가 소외1에게 지급한 휴업급여 40,387,990원을 공제한 사실, 원고가 소외1에게 관련 민사판결에서 인정된 손해배상금을 모두 지급한 사실은 앞서 본 바와 같다. 사실관계가 이와 같다면 원고가 소외1에게 일실수입 상실로 인한 손해배상금율 지급하였다고 하더라도 위 손해배상금에 휴업급여 상당액은 포함되어 있지 않아 피고가 소외1에게 지급하여야 할 휴업급여를 원고가 대신 지급하였다고 볼 수 없으므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.3) 장해급여 대체 지급 인정 여부산재보험법 제57조 제2, 3항에 따르면 장해급여는 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로 지급하도록 정하고 있고, 그 방법은 원칙적으로 재해근로자의 선택에 의하도록 하되, 노동력을 완전히 상실한 근로자에게는 장해보상연금을 지급하도록 정하고 있다. 또한 산재보험법 제80조 제2항은 수급권자가 동일한 사유에 대하여 산재보험법에 따른 보험급여를 받으연 보험가입자는 그 금액의 한도 안에서 민법이나 그 밖의 법령에 따른 손해배상의 책임이 면제되고, 이 경우 장해보상연금을 받고 있는 자는 장해보상일시금을 지급받은 것으로 본다고 정하고 있고, 장해급여에 대한 수급권의 대위 범위에 관하여 같은 법 시행령 제82조 제3항은 보험가입자가 법 제89조에 따라 보험급여 수급권자에게 장해급여에 상당한 금품을 지급한 경우에는 장해보상일시금에 상당하는 금품을 지급한 것으로 본다고 정하고 있다. 위와 같은 산재보험법의 규정내용에 비추어 보면, 장해보상연금과 장해보상일시금은 지급방법에 차이가 있을 뿐 그 전체로서의 가치는 동일하다고 봄이 타당하다(대법원 2001 7. 13. 선고 2000두6268 판결 등 참조).그런데 관련 민사판결에서 원고가 소외1에게 지급한 손해배상금 중에는 장해보상 일시금 83,957,846원이 공제되었음은 앞서 본 바와 같고, 위 장해보상일시금은 피고가 소외1에게 지급할 장해보상연금을 일시금으로 계산하여 공제한 것이므로, 원고가 소외1에게 일실수입 상실로 인한 손해배상금을 지급하였다고 하더라도 이를 두고 바로 피고가 소외1에게 지급할 장해급여를 원고가 미리 지급하였다고 볼 수 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.4. 향후 치료비 청구에 관한 판단가. 당사자의 주장1) 원고원고가 관련 민사판결에 따라 소외1에게 지급한 이 사건 사고로 인한 손해배상금 중 향후 치료비에 해당하는 161,368,508원( = 268,947,514원X60%)은 피고가 소외1에게 지급할 요양급여를 대체하여 지급한 것이므로, 피고는 원고에게 위 대체지급금을 지급할 의무가 있다.2) 피고가) 산재보험법은 더 이상 치료 효과를 기대하기 어려운 경우 요양을 종료하고 장해급여만을 지급하도록 정하고 있어 피고는 2013, 11. 22. 요양을 종결한 소외1에게 요양급여를 지급할 의무가 없는바, 원고가 소외1에게 지급한 향후치료비는 요양종료 이후 발생하는 치료비이므로 피고의 소외1에 대한 요양급여를 대신 지급한 것이라고 할 수 없다.나) 피고는 소외1이 향후치료비에 관하여 그 지급시기에 지급신청을 할 경우에만 비로소 향후치료비에 상당한 요양급여를 지급할 수 있으므로, 소외1의 신청도 없는 현재 원고가 지급한 향후치료비가 피고의 요양급여를 대체 지급한 것으로 볼 수 없다.다) 피고는 소외1이 요양을 종결한 이후 그에게 산재보험법 제77조에 따른 합병증 등 예방관리비용을 지급하고 있는바, 그 지급 항목이 관련 민사판결에서 인정된 향후 치료 내역과 대부분 유사하므로, 원고가 지급한 향후치료비가 소외1이 피고로부터 받을 요양급여를 대체 지급한 것으로 볼 수 없다.나. 향후치료비 중 음경보형물삽입술을 제외한 나머지1) 인정 여부아래에서 살펴보는 산재보험법의 규정내용과 취지, 합병증 등 예방관리업무처리규정의 내용, 관련 법리, 앞서 본 사실관계와 변론의 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 내지 사정에 비추어 보면, 원고가 수급권자인 소외1에게 지급한 향후 치료비 중 음경보형물삽입술을 제외한 나머지 부분은 보험급여의 지급사유와 동일한 사유로 민법 기타 법령에 의하여 보험급여에 상당하는 금품을 수급권자에게 미리 지급한 경우에 해당하므로, 산재보험법 제89조에 따라 소외1의 수급권을 대위 행사할 수 있다고 봄이 상당하다.가) 산재보험법 제51조는 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 요양급여를 받을 수 있 다(이하 "재요양"이라 한다)고 정하고 있다. 재요양이 인정되는 이상 소외1이 요양을 종결한 적이 있다는 사정이 추가적인 요양급여 지급의 장애사유가 되지 아니한다.나) 산재보험법 제40조 제4항은 요양급여의 범위를 진찰 및 검사, 약제 또는 진료 재료와 의지나 그 밖의 보조기의 지급, 처치, 수술, 그 밖의 치료, 재활치료, 입원, 간호 및 간병 등으로 정하고 있는데, 앞서 살펴본 향후 치료비 항목들(음경보형물삽입술은 제외)은 위 요양급여의 내용에 포함된다.다) 소외1이 원고를 상대로 제기한 손해배상청구소송에서 소외1이 이 사건 사고로 입은 장해의 정도와 향후 치료의 필요성, 치료 등에 소요되는 기간, 장래 지출이 예상되는 금원 등에 관하여 법원의 심리를 거쳐 판결이 있었던 이상, 소외1이 위 판결에서 판시한 바와 같은 상해를 입고 위 판결에서 인정한 기간 동안 요양 및 간병을 받을 것임은 이미 증명되었고 이는 소외1에게 재요양이 필요하다는 의학적인 소견이 있는 경우라고 볼 수 있다.라) 산재보험법 제89조. 같은 법 시행령 제82조는 보험가입자가 수급권자룰 대위하기 위해서는 '보험급여에 상당하는 금품을 수급권자에게 미리 지급한 경우'만을 요건으로 하고 있을 뿐, 재해근로자의 보험급여 신청을 전제로 하고 있지 않다. 이미 요양을 종료하고 원고로부터 향후 치료비 등을 지급받은 소외1에 대하여 원고가 그 보험급여 신청을 강제할 방법이 없는바, 그럼에도 소외1이 향후 치료비를 실제 지출할 때마다 보험급여 신청을 할 것을 전제로 해서만 대위권 행사를 인정하는 것은 수급권자의 보험 급여 대위권을 지나치게 제한하게 되는 점, 소외1의 원고에 대한 손해배상소송에서 소송고지물 받은 피고로서는 관련 민사판결의 참가적 효력을 받게 됨으로써 판결의 기초가 되는 사실상 · 법률상 판단에 상반되는 주장을 할 수 없는 점 등에 비추어 소외1의 재요양 신청은 원고가 수급권을 대위하는데 필요한 요건이 아니라고 볼 것이고, 그렇지 않다 하더라도 원고의 수급권 대위에 의한 재요양급여 청구가 있으면 재요양 신청이 있다고 보아야 할 것이다(대법원 2004. 12. 23. 선고 2004두10029 판결 참조).마) 원고가 2015. 5. 12. 피고에게 향후치료비를 포함한 보험급여 대체지급청구를 한 사실은 앞서 본 바와 같고, 갑 제1호증, 을 제9, 11호증의 각 기재에 의하면 관련 민사판결에서 인정된 향후치료비는 2015. 9. 17. 이후의 치료비인 사실, 피고는 2013. 12. 3.경부터 현재까지 소외1에 대하여 합병증 등 예방관리업무처리규정에 따라 후유 증상 진료비률 지급하고 있는 사실을 인정할 수 있다. 한편 예방관리 대상자는 동일한 사유로 합병증 등 예방관리를 위한 진료와 재요양을 동시에 받을 수 없고(위 규정 제7조 제1항), 예방관리 대상자가 동일한 사유로 재요양을 시작할 경우에는 재요양처리 소속기관장이 직권으로 해당 합병증 등 예방관리률 중지할 수 있으며(위 규정 제10조 제3항), 합병증 등 예방관리비용이 부당하게 지급된 경우 부당이득의 환수를 할 수 있는바(위 규정 제21조), 이러한 규정들을 종합할 때 피고가 재요양을 이유로 요양급여률 지급한다면 소외1에게 동일한 사유로 인한 예방관리비용을 지급하지 아니할 수 있다. 따라서 관련 민사판결의 참가적 효력을 받는 피고로서는 관련 민사판결을 통해 소외1의 재요양의 필요성과 범위에 대하여 판단이 이루어졌으므로 예방관리비용을 지급하고 있다는 사유만으로는 원고의 요양급여 대체지급 청구를 거부할 수는 없다.바) 장해급여는 더 이상 치료효과를 기대할 수 없어 요양을 종료하는 경우에 지급되는 것이기는 하나. 앞서 본 바와 같이 관련 민사판결에서 소외1에 대한 향후치료의 필요사실이 확정되었고, 산재보험법은 요양을 종료한 후 장해급여를 지급받는 자가 재 요양을 하는 경우에도 장해급여 지급을 금지하고 있지 아니한 점에 비추어 보면, 장해 급여를 받고 있다고 하여 향후치료로 인한 요양급여를 받을 수 없는 것은 아니다.사) 재요양급여가 요양급여와 마찬가지로 의료기관에서 요양을 하도록 하는 현물급여가 원칙이기는 하나, 부득이한 경우에 재요양에 갈음하여 재요양비를 지급할 수 있으므로(산재보험법 제40조 제2항), 이 사건과 같이 원고가 확정된 판결에 따라 향후치료비를 지급하였다면 이는 위 제40조 제2항 단서에 성해진 '부득이한 경우'에 해당한다고 볼 수 있다(대법원 2004. 12. 23. 선고 2004두10029 판결 참조).아) 보험가입자인 원고가 소외1에게 보험급여에 상당한 금품을 지급하면 피고는 보험급여률 지급할 의무를 면하게 되므로(산재보험법 제80조 제3항), 장래 지급될 것이 확실하다고 인정된 요양급여 상당액을 미리 일시금으로 지급한다고 해서 피고에게 불이익이 발생한다고 볼 수 없다.2) 대체지급청구 인정범위가) 산재보험법 제89조에 따르면 보험가입자가 보험급여에 상당하는 금품을 수급권자에게 미리 지급한 경우로 그 금품이 보험급여에 대체하여 지급한 것으로 인정되는 경우에 보험가입자는 그 수급권자의 보험급여를 받을 권리를 대위하므로, 보험가입자가 산재보험법에 의하여 인정되는 보험급여 항목과 지급 범위 내에서 수급권자에게 금품을 지급하였을 때에 한하여 피고의 대체 지급의무가 발생한다.나) 앞서 본 증거들 및 변론 전체의 취지에 의하면 음경보형물삽입술을 제외한 나머지 향후치료비 항목은 요양급여 대상 항목에 해당하므로, 위 비용 상당액은 보험급여를 대체하여 지급한 것에 해당한다.다) 원고가 소외1에게 관련 민사판결에 따른 향후 치료비 268,947,514원을 지급한 사실은 앞서 본 바와 같고, 갑 제1호증의 기재에 의하면 향후 치료비 중 음경보형물삽입비용은 22,769,500원(1회 13,000.000원X여명기간동안 합계 3회분의 현가)인 사실을 인정할 수 있으므로, 위 금액을 제외한 246,178,014원( = 268,947,514원-22,769,500원) 중 책임비율(60%)에 따른 금액 147,706,808원( = 246,178,014원X60%)은 피고의 소외1에 대한 향후 요양급여률 대체 지급한 것이므로, 피고는 원고에게 위 147,706,808원을 지급할 의무가 있다.다. 향후치료비 중 음경보형물삽입술 부분앞서 본 바와 같이 피고의 보험급여 대체지급의무가 인정되려면 보험가입자가 산재보험법에 의하여 인정되는 보험급여 항목과 지급 범위 내에서 수급권자에게 금품을 지급하였어야 한다. 음경보형물삽입술에 관하여 살피건대, 산재보험법 제40조 제5항, 산재보험법 시행규칙 제10조 제1항, 산업재해보상보험 요양급여산정기준 제2조, 국민건강보험법 제41조 제2, 3항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조, 건강보험 행위 급여 · 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부고시)에 의하면, 음경보형물삽입술은 급여항목에 포함되지 아니함을 알 수 있으므로, 위 비용 상당액은 보험급여를 대체하여 지급한 것에 해당하지 아니한다.라. 따라서 원고의 이 부분 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있다.5. 결론그렇다면, 피고는 원고에게 원고가 대체지급한 보험급여금 327,748,584원( = 1심 인용 향후 보조구비 8,669 857원 + 1심 인용 개호비 171,371.919원 + 당심 인용 향후 치료비 147,706,808원) 및 그 중 피고가 항소하지 아니한 180,041,776원( = 8,669,857원 + 171,371,919원)에 대하여는 원고가 소외1에게 보험급여액 상당액을 대체 지급하고 피고에게 대위권을 행사한 날 이후로써 원고가 구하는 바에 따른 2015. 11. 3.부터 제1심 판결 선고일인 2016. 11. 10.까지는 민법이 정한 연 5%. 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 15%의 각 비율로 계산한 지연손해금을, 나머지 147.706,808원에 대하여는 위 2015. 11. 3.부터 이 판결 선고일인 2018. 1. 11.까지는 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있으므로, 원고의 피고에 대한 금전지급 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각하여야 한다. 따라서 이와 결론을 일부 달리한 제1심 판결 중 위 인정 금액을 초과하여 지급을 명한 피고 패소 부분은 부당하므로 피고의 항소를 일부 받아들여 이를 취소하고 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각하며 원고의 항소와 피고의 나머지 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2