요양급여 및 휴양급여 불승인처분 취소

【연관판결】서울행정법원,2015구단61446,1심-대법원,2017두57547,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2015. 4. 9. 원고에 대하여 한 요양급여 및 휴업급여 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 기초사실가. 이 사건 처분의 경위1) 원고는 2015년 피고에게 "우측 당뇨족 괴저, 발가락 괴지, 우측 발 연조직염(봉와직염)"(이하 위 각 상병을 모두 '이 사건 상병'이라 한다)으로 요양급여 및 휴업급여 신청을 하였다.2) 피고는 2015. 4. 9. 원고에 대하여 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 위 신청을 불승인하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.나. 원고의 기존 병력과 이 사건 상병 발병 전후의 치료 경과1) 원고는 2005. 4. 4.경부터 2014. 12.경까지 당뇨병, 고혈압 등으로 치료를 받았다.2) 원고는 2011. 11. 9.부터 2012. 1. 18.경까지 ○○○○의원피부과에서 '발톱 무좀 및 발 무좀'에 대하여 약 3개월 동안 주 1회 치료를 받아왔다.3) 원고는 2013. 2.경 ○○대학교병원에서 심혈관조영술(CAG, coronary angiography) 후 스텐트를 삽입하는 시술을 받았다.4) 원고는 2014. 9. 24. ○○○의원에서 진료를 받았는데, 새벽에 양하지에 쥐가 났다. 술을 많이 먹었다. 수면양말을 신고 체온이 올라가면 호전되고, 추우면 악화된다는 등의 증상을 호소하였다.5) 원고는 2014. 12. 4. ○○○의원에서 진료를 받았는데, '잘 때 쥐난다. 새벽에 심하다. 낮에 이상없다' 등의 증상을 호소하였고, 진료차트에는 '11월 말경 일하다가 시멘트독에? 수상. 약간의 부종'이라고 기재되어 있다.6) 원고는 2014. 12. 5., 10., 11., 12., 16. ○○○의원에서 물리치료, 간섭파전류치료 표층열치료 등을 받았다.7) 원고는 2014. 12. 17. ○○○의원에서 진료를 받았는데, 족지염증이 심한 것으로 판단되었고, 위 의원에서는 원고에게 큰 병원으로 가도록 권유하였다.8) 원고는 2014. 12. 19. ○○○외과에서 진료를 받았는데, 진단명은 '발의 연조 직염', '무좀균'이었고, 원고는 '근래 들어서 많이 걷고 나서 염증이 심해진 것 같다'고 진술하였다. 위 의원은 향후 치료계획을 '매일 소독, 항생제, 당 조절, 무좀 치료' 등으로 기재하였다.9) 원고는 2014. 12. 19. ○○산업단지보건지소에서, 발가락 사이 짓무름과 상처 주위 홍반 및 연조직염 등에 대하여 항생제와 소염진통제를 처방받고 상처부위 소독을 받았으며 상급 의료기관에서 진료받도록 권유받았다.10) 원고는 2014. 12. 20. ○○○외과에서 진료를 받았는데 '통증은 잘 모르겠다'고 진술하였다.11) 원고는 2014. 12. 21. ○○종합병원 응급실에 내원하였고, 상처소독, 항생제 투여 등의 치료를 받았다.12) 원고는 2014. 12. 22., 23., 24. ○○○외과에서 치료를 받았으나 호전되지 않았다.13) 원고는 2014. 12. 24. ○○중앙병원에서 진료를 받았는데 '우측 세 번째 발가락 괴사(necrosis)·괴저(gangrene), 봉와직염(cellulitis)'의 진단을 받았다. 진료차트에 눈길에서 일하심, 동상?'이라는 기재가, 간호기록에 '원고가 10일 전부터 눈에서 일한 후에 젖은 신발 안 벗고 있다가 상기 증상 생겨 입원한 것'이라는 기재가 있다.14) 원고는 2015. 1. 12. ○○대학교병원으로 전원하였고, 다음날 하지동맥 폐색에 대한 풍선혈관확장술을 받았고, 같은 달 21. 우측 세 번째 발가락 절단 수술을 받았으며, 2015. 2. 5. 우측 두 번째, 네 번째 발가락 절단 수술을 받았다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 12호증(가지번호 있는 경우 가지번호를 포함한다)의 각 기재, 제1심법원의 ○○대학교병원장, ○○○대학교 ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부에 대한 판단가. 원고의 주장1) 2014. 11. 29. 16:30경 그라우트 타설작업 중 그라우트가 원고의 우측 안전화 속으로 유입된 것으로 인하여 이 사건 상병이 발병하였거나 기존 질환이 급격하게 이 사건 상병으로 악화되었다.2) 설령 그라우트 노출이 이 사건 상병의 직접적인 원인이 아니라 하더라도, 제설 작업이 제대로 이루어지지 않는 등 열악한 현장에서 계속해서 작업화를 신고 있어야 했던 업무수행 환경으로 인하여 이 사건 상병이 발병하였거나 기존 질환이 급격하게 이 사건 상병으로 악화되었다.3) 따라서 원고의 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계가 충분히 인정됨에도 이를 인정하지 아니한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 먼저 2014. 11. 29. 16:30경 그라우트 타설작업 중 그라우트가 원고의 우측 안전화 속으로 유입되었음에 부합하는 을 제1호증의 기재는 을 제3 내지 6호증의 각 기재에 비추어 선뜻 믿기 어렵고, 갑 제5호증의 1 내지 3의 각 기재와 영상만으로는 2014. 11. 29. 16:30경 그라우트 타설작업 중 그라우트가 원고의 우측 안전화 속으로 유입되었음을 인정하기 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 또한, 앞서 인정한 각 사실 및 앞서 든 각 증거에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, 원고가 2014. 11. 29. 직후 병원에서 진료를 받은 자료가 없고, 그 이후 4일이 지난 2014. 12. 4. 비로소 ○○○의원에서 진료를 받은 점, 시멘트에 의한 알칼리성 피부 화상의 경우 피부 전반적인 심부 화상의 양상을 보이는데 원고는 발가락 사이에 난 상처에서 시작된 족지 괴저 소견을 보여 시멘트 화상에 의한 일반적인 피부 화상의 양상과 다른 점, 원고는 당뇨족, 봉와직염을 일으킬 수 있는 당뇨병성 신경합병증, 말초혈관질환 등의 충분한 소인을 가지고 있었고, 원고의 우측 발에 염증이 발생한 원인은 기왕의 고혈압, 약 25년 된 당뇨의 합병증인 당뇨족, 하지동맥 폐색에 의한 족지 괴저의 악화일 가능성이 높은 점 등을 종합하면, 그라우트가 원고의 우측 안전화 속으로 유입된 것으로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 기존 질환이 급격하게 이 사건 상병으로 악화되었다고 보기는 어렵다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.2) 다음으로 제설 작업이 제대로 이루어지지 않는 등 열악한 현장에서 계속해서 작업화를 신고 있어야 했던 업무수행 환경으로 인하여 이 사건 상병이 발병하였거나 기존 질환이 급격하게 이 사건 상병으로 악화되었는지에 관하여 살피건대, 앞서 인정한 바와 같이, 2014. 12. 24. ○○○○병원 진료차트에 '눈길에서 일하심, 동상?'이라는 기재가, 간호기록에 '원고가 10일 전부터 눈에서 일한 후에 젖은 신발 안 벗고 있다가 상기 증상 생겨 입원한 것'이라는 기재가 있는 점이나 '2014. 11.경 원고가 일하던 공사현장에 눈이나 비가 자주 내리는 편이었고 갯벌이나 진흙이 많았으며 작업을 할 때 갯벌이나 물이 신발 안으로 들어오는 경우도 많았다는 당심 증인 소외1의 서면증언만으로는, 당시 원고가 일하던 공사현장의 상황과 원고의 작업 내용, 작업 실태 등을 알 수 있는 객관적 자료가 없는 정황과 앞서 본 바와 같이 원고의 우측 발에 염증이 발생한 원인은 기왕의 고혈압, 약 25년 된 당뇨의 합병증인 당뇨족, 하지동맥 폐색에 의한 족지 괴저의 악화일 가능성이 높은 점 등에 비추어 볼 때, 열악한 현장에서 계속해서 작업화를 신고 있어야 했던 업무수행 환경으로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 기존 질환이 급격하게 이 사건 상병으로 악화되었다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다.다. 소결론원고의 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계가 인정되지 않음을 이유로 한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하다. 따라서 원고의 항소는 이유 없어 기각한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2