추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2016구단50566,1심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 피고가 2015. 2. 9. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인 처분 및 간병료 부지급 처분을 취소한다.3. 소송총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2013. 6. 24. 작업 중 2미터 아래로 추락하는 사고(이하 '이 사건 재해'라 한다)로 상병명 요추 제2번 골절'(이하 '기승인 상병'이라 한다)을 승인받아 요양하던 중 2014. 9.경 피고에게 '흉추부 척추후만증 및 척추변형, 여러부위'(이하 '신청 상병'이라 한다)를 추가상병으로 신청하고 2014. 8. 6.~2014. 11. 25. 기간에 대한 2등급 간병료를 신청하였다.나. 피고는 2015. 2. 9. 한자의 방사선 소견상 척추후만증의 주부위는 흉추부로 기승인 상병인 요추2번 압박골절 부위와 관련이 없다는 이유로 추가상병 불승인 결정을 하고, ,기승인 상병과 관련 없는 상병으로 간병이 필요하게 되었다는 이유로 간병료 부지급 결정을 하였다(이하 위 결정을 합하여 '이 사건 각 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼없는 사실, 갑3호증의 1, 12호증, 변론 전체의 취지2. 이 사건 각 처분의 적법 여부가. 원고의 주장　신청 상병은 기승인 상병 및 그에 대한 요추 1-2-3번 후방유합술, 위 수술로 인한 기립근 손상 및 근위축 발생, 이를 치료하기 위한 금속제거술 등으로 인하여 발병하였거나 자연경과 이상으로 급격히 악화된 경우임에도 불구하고 신청 상병에 대한 추가상병 및 간병료 지급을 불승인한 이 사건 각 처분은 모두 위법하다.나. 관련 법리　1) 추가상병 요양급여는 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되거나, 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 인정되고(산업재해보상보험법 제49조), 업무상 부상 또는 질병으로 요양을 하고 있는 근로자에게 요양 중인 산재보험 의료기관 내에서 업무상 부상 또는 질병의 요양과 관련하여 발생한 사고는 산업재해보상보험법상의 업무상 재해로 볼 수 있다(산업재해보상보험법 시행령 제32조 제2호).　2) 또한 산업재해보상보험법 제4조 제1호 소정의 업무상 재해를 인정하기 위한 업무와 재해 사이의 상당인과관계는 반드시 의학적 자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니고, 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 것이므로, 재해발생원인에 관한 직접적인 증거가 없는 경우라도 간접적인 사실관계 등에 의거하여 경험법칙상 가장 합리적인 설명이 가능한 추론에 의하여 업무기인성을 추정할 수 있는 경우에는 업무상 재해라고 보아야 할 것이며, 또한 업무상 재해로 인한 상병을 치료하는 과정에서 의료과오가 개입하거나 약제나 치료방법의 부작용으로 인하여 새로운 상병이 발생하였다고 하더라도 상당인과관계가 인정되는 한, 이 또한 업무상 재해에 해당하는 것으로 보아야 하고, 위 와 같은 의료과오나 약제 내지 치료방법의 부작용과 새로운 상병의 발생 사이의 상당인과관계 유무를 따질 때에도 앞서 본 바와 같은 법리가 적용된다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결 참조).다. 인정사실　1) 원고는 2013. 6. 24. 15:00경 이 사건 재해 당시 ○○대학교 병원으로 후송되어 흉요추 CT촬영, 요추 MRⅠ촬영을 받은 이후 '요추 2번 방출성 골절, 퇴행성경추증, 요추1-2, 2-3 척추관협착' 진단을 받았고, 이에 따라 긴급수술이 결정되어 20:50경부터 24:00경까지 요추 1-2-3번 후방유합술(posterior laeral fusion L 1-2-3 척추고정술, 이하 ,이 사건 후방유합술'이라 한다)을 받았다.　2) 원고는 이 사건 후방유합술 시행 이후 2013. 7. 8.까지 ○○대학교 병원에서 입원 치료를 받았는데, 이 사건 후방유합술 직후인 2013. 6. 27.경 우측 엉덩이 부분을 움직일 때마다 통증이 있다고 호소한 이래 지속적으로 우측 엉덩이 부분에서 우측 다리에 이르는 통증(Rt hip-leg pain)을 호소하였고, 2013. 7. 8. 이러한 요추 부분 통증이 지 속되는 상태에서 퇴원을 하였다.　 원고는 퇴원 이후인 2013. 8. 5. 다시 ○○대학교 병원에 외래로 내원하여 허리 통증 및 압통을 호소하였고, 2013. 9. 30.에는 허리를 굽히기가 힘들 정도의 허리 통증을 호소하였으며, 2013. 12. 4.에는 경도의 보행장애 증상을 보이기도 하는 등 원고가 호소하는 통증의 정도는 계속 악화되었다.　3) 이에 ○○대학교 병원의 원고 주치의는 원고에게 입원치료가 필요하다고 판단하였고 이에 따라 원고는 2014. 3. 28. ○○대학교 병원 신경외과에 재입원하였는데, 당시 원고가 호소한 통증은 그 강도가 8(0부터 10까지 중), 빈도는 10회 이상, 기간은 지속적이어서 수면장애를 동반할 정도에 이르렀다.　 또한 입원 당일인 2014. 3. 28. 촬영한 요추 MRI 결과에 의하면, 원고는 근위축 소견(Fatty atrophic change, both posterior paraspinal muscle)을 보였다.　4) 원고의 위와 같은 통증을 제거하기 위하여 ○○대학교 병원은 2014. 4. 2. 이 사건 후방유합술을 통해 원고의 체내에 고정해 놓았던 금속핀을 제거하는 척추 체내 고정용 금속 제거술(Wound revision ＆ screw remove, 이하 '이 사건 금속제거술'이라 한다)을 시행하였다.　5) 그러나 이 사건 금속제거술 이후에도 원고는 수술부위 허리 통증을 호소하였고 2014. 4. 25. ○○대학교 병원에서 ○○ 정형외과로 전원할 때까지 이러한 허리 통증 호소는 지속되었으며, 그 무렵부터 2014. 8. 6.까지 원고는 ○○ 정형외과, 근로복지공단 ○○병원에서 '지속적인 요추부 통증' 등으로 입원치료를 받았다.　 특히 당시 작성된 근로복지공단 ○○병원 경과기록지에 의하면, 2014. 6. 2.경 원고에게서 육안으로 척추변형(kyphosis)이 확인되었고, 같은 달 9.경에는 척추변형이 지속 되고 허리가 펴지지 않고 굳는 현상이 관찰되었다.　6) 원고의 허리 통증이 악화되고 몸이 틀어지는 증상이 발생하자 2014. 8. 6.경 원고는 ○○대학교 병원에 다시 입원하였는데, 그 이후로도 허리 변형 및 척추부위 통증이 지속 악화되어 ○○대학교 병원은 2014. 8. 23. 원고의 흉추 4번부터 흡추 12번, 요추 1번부터 요추 5번, 천추1번에 대하여 척추고정술을 시행하였다.　7) 위 척추고정술 이후에도 원고의 하지 마비 상태는 지속되었고, ○○대학교 병원 주치의는 척추고정술 시행 직후인 2014. 9. 15.경 원고의 병명을 '흉추부 척추후만증, 여러부위의 척추변형'으로 진단하였으며, 그 이후인 2015.경 여러 의료기관은 원고의 현재 상태에 대하여 '양 하지에 불완전 마비가 있는 상태', '양측 하지 근력검사상 grade 0의 소견', '2015. 3. 19.자 근전도 검사상 요천추부 신경의 전반적인 손상 소견', '양측 고관절, 슬관절, 족관절 및 족지의 완전 강직 상태'로 진단하였다.[인정근거] 갑1내지 8, 10, 11, 15 내지 20, 26 내지 28호증(각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회회신결과, 변론 전체의 취지라. 판단　위 인정사실과 앞서 든 증거의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 고려하여 보면, 신청 상병은 원고가 업무상 재해로 승인받은 기승인 상병으로 요양을 하던 중 기승인 상병 및 그 후유증 치료를 위한 이 사건 후방유 합술, 금속제거술 등이 순차적으로 시행되는 과정에서 발병하였고, 이러한 신청 상병 발병과 기승인 상병의 치료과정인 이 사건 후방유합술, 금속제거술 사이에는 상당한 인과관계가 있다고 봄이 타당하다.　따라서 신청 상병은 이 사건 재해에 따른 추가상병에 해당하므로, 이와 다른 전제에서 내려진 이 사건 각 처분은 위법하다.　1) 이 사건 재해 당시 원고의 부상 부위 및 정도, 긴급치료의 필요성 등에 비추어 보면 재해 당일인 2013. 6. 24. 이루어진 이 사건 후방유합술은 기승인 상병의 치료를 위하여 필요한 조치이고, 이 사건 후방유합술 직후부터 이 사건 금속제거술을 시행할 때까지 원고가 지속적으로 호소한 허리 통증 등은 기승인 상병 또는 그 치료를 위해 시행된 이 사건 후방유합술의 후유증으로 보인다.　 또한 2014. 4. 2. 시행된 이 사건 금속제거술이 이러한 기승인 상병 또는 이 사건 후방유합술의 후유증인 허리 통증 등을 제거하기 위한 목적으로 시행된 것임은 명백하다.　2) 이 사건 금속제거술 이후인 2014. 4. 24.경 ○○대학교 병원에서 시행된 흉요추부 단순 방사선 검사 결과 육안으로 척추변형의 기준에 부합하는 소견이 관찰되있으며, 이후 2014. 6. 10” 같은 해 7. 1., 같은 해 8. 18.에 이루어진 각 흉요추부 단순 방사선 검사에서는 척추변형이 점차 심해지는 양상의 소견이 관찰되었는데, 이 사건 후방유합술이나 금속제거술이 이루어지기 이전에는 이러한 척추변형이 관찰된 바가 없다.　3) ○○대학교 병원 주치의는 "요추 1-2-3번 후방고정술(유합술) 시행 부위 상단 부위에 흉추 후만증이 발생 악화되어 보행이 불가능한 상태로서 일상생활이 되지 않는다", "요추 1번 인접마디 즉, 흉추 12번/요추 1번에 후만각이 형성되고 있으며 이에 의해 흉추 후만증이 형성되고 있는 것으로 사료되는바, 흉요추부 이행부위는 비교적 움직임이 적은 흉추부에서 움직임이 많은 요추부로 이행되는 부위로서, 요추 1-2-3번을 융합하게 되면 흉추 12번/ 요취번 facet joint 등에 loading이 상대적으로 많이 가해져 Kyphotic change(칙추변형)가 올 수 있으므로, 요추 1-2-3번 유합술을 시행함에 의하여 흡추 12번/요추 1번에 kyphotic angulation(척추변형 경사)되면서 thoracic kyphosis(흉추변형)가 발생한 것으로 사료된다."며 이 사건 후방유합술의 시행 부위가 아닌 그 인접 부위에 발생한 원고의 흉추변형에 이 사건 후방유합술이 영향을 미쳤을 가능성이 있다는 취지의 소견을 밝혔고, 제1심 법원의 진료기록감정의도 위 소견이 타당하다는 의견을 제시하였다.　4) 제1심 법원의 진료기록감정의는 또한 "나사못 제거술 후 골유합 부전의 경우 향후 추가적인 칙추변형 발생 등의 합병증이 발생할 수 있다. 원고의 지연성 칙추변형은 과거 두 차례 시행되었던 척추수술과 관련된 지연성 합병증, 즉 'junctional syndrome' 또는 ,인접 분절 질환 또는 증후군으로 인해 발생하였다고 볼 수도 있다."며 이 사건 후방유합술과 금속제거술이 모두 인접부위에 발생한 원고의 칙추변형에 영향을 미쳤을 가능성이 있다는 취지의 소견을 밝혔고, 당심 법원 감정의도 "요추 1-2-3번의 유합술 후 유합술을 시행한 인접분절(흉추 12번-요추 1번)에 운동성의 증가로 인한 국소적인 척추후만변형이 발생할 수 있고, 골절로 인한 유합술 후 금속물 제거술을 시행할 경우 수술 부위의 골 유합이 완전치 않은 경우에는 골절부위 정복소실이나 수술 부위의 재골절 등으로 국소적인 척추변형은 발생할 수 있다", "2014. 4. 24. 육안으로 확인되는 척추변형 소견은 2013. 6. 24. 시행된 요추부 1-2-3 고정술과 2014. 4. 2. 시행 된 금속물 제거술과 관련성이 없다고 단정할 수는 없다."며 제1심 법원 진료기록감정 의와 같은 취지의 소견을 밝혔다.　5) 이 사건 후방유합술 및 금속제거술과 척추변형과의 상관관계에 관하여 "척추경 나사못과 후방유합술로 고정기간동안에는 추간판의 높이와 시상면 균형이유지되지만 금속고정물이 제거된 후에는 추간판의 변성에 의해 추간판의 높이가 감소되며, 특히 손상된 연골종판의 추간판 높이가 심하게 감소되고 이로 인해 후만 변형이 진행되는 것으로 보인다. 수술시에는 골유합이 이루어진 것으로 확인되었으나 금속고정물 제거 후 유함부 재골절로 인해 불유합으로 진행될 가능성도 있다. 골유합이 확인되지 않은 상황에서의 금속제거술은 재수술의 위험과 심한 후만 변형 및 지속적 통증을 유발할 가능성이 있다."는 내용의 연구결과도 존재한다.　6) 원고는 2013. 6. 24. 이 사건 후방유합술을 받은 이후부터 지속적으로 척추부위의 통증을 호소해왔고, 이 사건 금속제거술이 시행된 이후인 2014. 4. 24.경부터 비로소 원고에게 척추변형이 관찰되기 시작하였는데, 이 사건 재해로 인한 기승인 상병 및 그 치료를 위해 순차적으로 이루어진 이 사건 후방유합술, 금속제거술 이외에 원고에게 척추부위 통증 및 척추변형을 불러일으킬 만한 다른 요인은 찾아볼 수 없다(척추변형의 발생 원인으로는 소아마비나 근무력증, 선천성 기형, 척수 공동증, 척추 감염 등으로 인한 이차적 변형 등이 있으나, 원고에게 이러한 요인이 있었다고 볼만한 자료는 전혀 없다).3. 결론　그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용하여야 할 것인데, 제1심판결 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고, 이 사건 각 처분을 취소한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2