요양불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2015구단3297,1심【주문】1. 피고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지 피고가 2014. 7. 8. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 항소취지 제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.1. 처분의 경위, 원고의 주장이 법원이 이 부분에 관하여 설시할【이유】는 제1심 판결의 해당 부분 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다.2. 판단가. 인정사실1) 원고는 2013. 8. 28. 07:28경 집에서 119 구급차로 ○○○○으로 이송되었다. 원고는 당시 '27일부터 엉치부분 통증 및 왼다리 부분 통증이 있었고 28일 06:00경 증상이 심해졌다고 말하였다.2) 원고는 2013. 8. 28. 07:59경 ○○○○에 도착하였는데, 당시 작성된 진료기록에 는 '원고가 좌측 다리의 통증과 저린 감각을 호소하였고, 이전 허리디스크 등 진단받은 적 없는 환자이며, 카센터에서 특별히 평소와 다르게 일하지 않았고, 사고와 충격이 없었으며, 최근 좌측 다리에 통증이 있던 중 같은 날 새벽 증상이 악화되어 119 통해 내 원하였고, 왼쪽 다리를 전혀 들지 못하는 상태였으며, 무통주사를 강하게 요구하며 욕하고 기물 파손하고, 주사 빼라고 난동을 부리며 ○○대학병원에 가겠다고 한 것으로 기재되어 있다.3) 원고는 2013. 8. 28. ○○○○에서 제대로 치료받지 않고 퇴원하였고, 다음날인 2013. 8. 29. 10:36 ○○○○병원에서 진료를 받았다. 당시 작성된 진료기록에는 원고가 '2013. 8. 28.부터 왼쪽 골반과 발에 얼얼한 증상이 있어 local에 방문 후 큰 병원 권유받고 응급실 통해 내원하였고 2013. 8. 28.부터 갑자기 심해졌다'고 진술한 것으로 기재되어 있고, 2013. 8. 29. 작성된 간호정보조사지에는 '10일 전부터 통증(pain)이 있어 수생이라고 기재되어 있다.4) 원고는 ○○○○병원에서 수술을 권유받았으나 수술을 거부하고 2013. 9. 3. ○○○○병원에서 퇴원한 뒤 2013. 9. 4. ○○○○○병원으로 갔는데, 원고는 2013. 9. 4. ○○○○○병원에서 진료를 받으면서 '일하다 다친 이후 증상이 발생하였다'고 진술하였고, 2013. 9. 10.자 ○○○○○병원의 입원기록에 원고가 '약 한 달 전부터 증상이 시작되었고 약 한 달 전 왼쪽 발목이 안쪽으로 꺾이며(inversion) 넘어진 이후 방사통 (Rad pain)이 발생하였다'고 호소한 것으로 기재되어 있다.5) 원고는 생활보호대상자로 국가긴급의료자금을 지원받아 2013. 9. 11. ○○○○○ 병원에서 반측추궁절제술, 척추원반절제술을 받았는데, 2014. 4. 28. 다시 증상이 재발 하였고 이에 원고는 2014. 5. 15. ○○○○○병원에서 진료를 받으면서 산재처리를 하고 싶다고 하였고, ○○○○○병원은 원고에게 ○○○○병원의 진료기록을 가지고 오라고 한 후 2014. 5. 22. 원고의 요양급여신청서를 대신 작성해 주면서 재해발생일시를 "2013. 8. 29. 10:30", 채용일자를 "2013. 8. 29."로 기재하여 요양급여신청서를 작성하였다.6) ○○○○○○○의 대표자인 소외1은 2014. 5. 23. 사업장확인서를 작성하였는데,위 사업장확인서는 피고의 담당자가 소외1과 문답한 내용을 정리한 뒤 소외1이 서명하는 방식으로 작성되었다. 위 사업장확인서에는 '원고가 2013. 8. 29. 입사하였고 사고 당일 타일 부착하는 업무를 수행하였으며, 원고가 사업자등록증이 있는데도 채용한 이유는 원고가 생활보호대상자로 마포구청에서 자활사업(세차, 광택)을 할 수 있도록 사업자등록과 보증금을 지급하여 주어 본인의 건물에서 사업을 하였으나, 사업이 힘들어지고 일이 없어 본인이 건축하는 현장에서 일용직으로 일을 하였고, 2014년 1월까지 사업을 운영하였으며, ○○구청으로 2014년 2월에 보증금을 반환하였고, 원고로 긴급 의료비가 지원되어 치료를 받았으나 치료비와 기간이 장기화되면서 산재신청을 하였으며, 사고 직후 유선으로 보고되어 사고에 대하여 인지하고 있었고, 병원치료를 받을 것을 권유하고 구청에서 지원받아 치료한 것으로 알고 있었다고 기재되어 있다.7) 피고의 자문의는 원고의 MRI 소견상 급성기 탈출증은 확인되나 의무기록 확인결과 2013. 8. 29. 병원에 내원하였고 내원 당시 의무기록상 당일 수상이 아닌 1일 전이며 간호기록상은 10일 전으로 되어 있어 재해발생 이전에 발생한 기왕증으로 이 사건 상병은 인과관계가 인정되지 않는다는 소견을 밝혔다.8) ○○○○○병원의 원고 주치의는 사고가 발생한 이후 10일간 자가 치료로 버티다가 새벽에 통증이 심해져 119 구급차로 병원에 실려가는 것의 의학적으로 가능하다는 견해를 제시하였다.[인정근거] 갑4, 5, 7호증, 을3, 4, 6 내지 8호증의 각 기재, 증인 소외1의 증언, 제1 심 법원의 ○○○○○병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지나. 판단위 인정사실 및 앞서 든 증거, 증인 소외2의 증언에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음의 사정에 비추어 보면, 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생한 것으로 봄이 상당하므로, 이 사건 처분은 위법하다. 원고의 주장은 이유 있다.① 이 사건 상병은 '제5요추-제1천추간 좌 추간판 파열로서 일반적으로 추락 등 상에 의하여 발생하고, 피고의 자문의도 원고의 MRI 소견상 급성기 탈출증이 확인된다는 의학적 견해를 밝히고 있으며, 원고는 이 사건 상병이 발생하기 이전에는 허리디스크 등으로 진단받은 적이 없으므로, 이 사건 상병은 사고로 인하여 발생한 것으로 봄이 타당하다.② 원고는 2013. 8. 28. 119 구급차로 ○○○○에 이송되었고, 그 때부터 같은 증상으로 ○○○○, ○○○○병원, ○○○○○병원에서 진료 및 수술을 받았으므로, 요양급여신청서에 기재된 재해발생일시와 채용일자인 "2013. 8. 29."에는 재해가 발생하거나 원고가 채용될 가능성이 전혀 없다. 따라서 위 일자는 ○○○○○병원이 수술일로부터도 장기간이 경과한 상황에서 요양급여신청서를 원고 대신 작성해 주면서 당시 확보한 자료인 ○○○○병원의 진료기록상 초진일시를 바탕으로 기재하였을 가능성이 높고, 소외1의 사업장확인서에 기재된 위 일자도 사고일로부터 9개월 가량 지나 세부적인 기억이 분명하지 않은 상황에서 요양급여신청서의 기재일시를 바탕으로 피고의 담당자와 문답한 내용이 기재되었을 가능성이 높다.③ 원고는 2013. 8. 28. 병원의 진료시간 직전인 07:28경 119 구급차로 병원으로 이송되었고, 병원에서 자신을 치료하는 의료진에게 무통주사를 강하게 요구하고 주사를 빼라고 난동을 부리며 기물을 파손하고 욕을 하였는바, 이에 비추어 원고는 당시 극심한 통증을 겪었던 것으로 보이므로, 원고가 '2013. 8. 27.부터 통증이 있었고, 2013. 8. 28. 새벽에 증상이 악화되었다거나 '2013. 8. 28.부터 왼쪽 골반과 발에 얼얼한 증상이 있었다는 취지로 진술한 것은 당시의 극심한 통증에 대하여만 의료진에게 설명한 것일 가능성이 높다. 따라서 원고가 위와 같이 진술하였더라도 원고가 이후 진술한 이 사건 상병의 발생일이나 발생경위가 신빙성이 없다고 보기 어렵다.④ 원고는 2013. 8. 29. ○○○○병원에서 '10일 전부터 통증(pain)이 있어 수상'이라고 진술하였고, ○○○○○병원에서도 '일하다 다친 이후 증상이 발생하였다'거나 '약 한 달 전 넘어진 이후 방사통이 발생하였다'고 진술하였는데, 원고는 당시 긴급의료자금을 지원받아 수술하였으므로, 원고가 피고로부터 요양급여를 받기 위하여 이 사건 상병의 발생과정을 사실과는 다르게 진술하였을 가능성은 낮아 보인다.○○○○○병원에서 2013. 9. 10. '약 한 달 전에 넘어져 이 사건 상병이 발생하였다라고 한 진술은, 2013. 9. 10.이 2013. 8. 18.로부터 23일이 되는 날이고, 달이 바뀐 날인데다가 위 진술은 원고가 치료를 받기 시작한 시기보다 10여일 이상 전에 이미 이 사건 사고를 당하였다는 취지여서 원고가 ○○○○병원에서 한 '10일 전부터 통증 (pain)이 있어 수상'이라는 진술과 배치된다고 보기 어렵다. 소외1은 제1심 법정에 출석하여 이 사건 사고일을 명확히 특정하지는 못하였으나, 사업장확인서를 작성할 무렵 부터 '소외2으로부터 이 사건 사고에 대하여 전화로 연락을 받았고, 원고가 그로부터 며칠 뒤에 병원에 입원하였다'는 취지로 일관되게 진술하고 있다. 소외2은 제1심 법정에 증인으로 출석하여 이 사건 사고의 경위를 상세히 증언하였다. 원고가 주장하고 증인들이 진술하는 이 사건 상병의 발생경위 및 원고의 입원 경위가 의학적으로는 불가능하다는 소견은 제시되지 않고 있다. 위 각 사정에 비추어 이 사건 사고일은 원고가 ○○○○병원에서 진술한 이 사건 상병일, 즉 2013. 8. 29.부터 약 10일 전(2013. 8. 18.)이고, 이 사건 상병은 위 일자에 있었던 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이라고 봄이 상당하다.⑥ 이 사건 상병과 이 사건 사고가 인과관계가 없다고 판단한 피고 자문의의 견해는 이 사건 사고일이 2013. 8. 29.임을 전제로 한 것이어서 그대로 받아들일 수 없다. 또한 피고는 2013. 8. 18.은 일요일인데 원고의 카센터는 통상적으로 주말에 일이 많았으므로, 원고가 일요일에 일당을 받으러 김포까지 갈 것으로 보이지 않는다고 주장하나, 원고의 카센터가 통상적으로 주말에 일이 많았다고 볼 증거가 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로, 피고의 항소는 이유 없어 이를 기각한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2