보험급여부지급처분취소

【연관판결】서울행정법원,2016구단56618,1심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2016. 3. 3. 원고에 대하여 한 보험급여부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 소외1(1947. 9. 10.생 이하 '망인'이라 한다)은 1976. 4. 1.부터 1977. 5. 30.까지 ○○○○공사 ○○광업소에서 근무하였는데, 1985. 4. 20. 진폐증 진단을 받고 근로복지공단 ○○병원에서 요양하던 중 2015. 10. 2. 사망하였다.나. 망인의 어머니인 원고는 그 무렵 피고에게 2012. 12. 15.부터 2015. 10. 2.까지의 망인에 대한 간병료를 청구하였는데, 이에 대하여 피고는 2016. 3. 3. 피고 자문의사회의 판단에 따라 망인이 대퇴골 골절을 수상한 당시인 2015. 4. 26. 이후부터 사망일까지의 기간 중 중환자실 치료기간을 제외한 2015. 4. 27.부터 2015. 10. 1.까지의 기간에 대하여는 간병료를 지급하고, 나머지 기간(그 중 원고가 다투는 2012. 12. 15.부터 2015. 4. 25.까지를 이하 '이 사건 쟁점기간'이라 한다)에 대하여는 간병료를 지급하지 않는 결정을 하였다(이하 위 일부 부지급결정을 '이 사건 처분'이라 한다).[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인은 2008년 이후부터 진폐증이 악화되어 이 사건 쟁점기간 동안 침상에서만 생활하면서 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 못하고 다른 사람의 도움을 받아야 했다. 따라서 망인은 이 사건 쟁점기간 동안 산업재해보상보험법 시행규칙에서 정한 '업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람(제11조 제2항 제8호)에 해당하였으므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 판단1) 망인에 대한 간병의 필요성에 관한 의학적 소견가) 근로복지공단 ○○병원 주치의① 진폐증으로 호흡곤란이 심하고 거동이 불편하여 간병이 필요(소견서).② 질병의 특성 및 망인의 노령화로 망인의 진폐증 상태가 호전되었다고 보기 어려움. 2014년부터 망인을 치료하였던바, 노쇠함, 간헐적 객혈 등으로 기능 검사시 악화의 우려로 2008년 이후 심폐기능 검사 못함. 거의 대부분의 시간을 주로 딸이 간병하고 있었음. 고인은 연세에 비해 많이 노쇠하여 보였고 특히 보행에 어려움이 있어 대퇴골 골절이 있었던 경우도 있었으며 혼자서 일상적 생활을 하는데 힘들었던 것으로 사료됨(사실조회회보).나) 피고 ○○지사 자문의사회① 자문의 1: 2015. 4. 26. 대퇴골 골절을 수상할 당시부터 사망일까지 간병료 지급 타당함.② 자문의 2: 2015. 4. 26. 대퇴골 골절 후 사망일까지 간병료 지급 타당함.③ 자문의 3: 2015. 4. 26. 대퇴골 골절로 치료 이후 사망 직전 중환자실 치료기간 제외 후 3등급 간병 지급 타당함.④ 자문의 4: 2015. 4. 26. 대퇴골절로 치료가 필요하였으며 이후 거동에 심한 제한이 있었을 것으로 사료되는바, 2015. 4. 26. 이후로 간병 인정하는 것이 타당함.⑤ 자문의 5: 입원 중 2015. 4. 26. 좌측 대퇴골절로 치료가 필요하였으며 이 기간 동안 거동 등에 심한 제한이 있었을 것으로 추정되는바, 간병기간은 2015. 4. 26. 이후로 인정하는 것이 타당함.다) ○○○대학교 ○○병원장(진료기록감정)2012. 12. 18.부터 2015년 5월까지 흉부 사진상 병형 2/3으로 변화가 없음. 첨부된 자료에는 폐기능 검사가 첨부되어 있지 않아 심폐기능을 알 수 없음. 첨부된 기초사실에 폐기능이 46-53%로 되어 있어 이 정도의 수준과 흉부 영상을 보면 진폐증으로 인하여 일상생활에는 지장이 없었을 것으로 보임. 망인의 간병등급 부분에 관하여는 망인이 일상생활에 지장이 없었던 것으로 보이므로 답변하지 않음.[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제2, 3호증의 각 기재, 제1심법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 근로복지공단 ○○병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지2) 판단가) 이 사건 쟁점기간 동안 망인이 '업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람'에 해당하였는지에 관하여 살피건대, 앞서의 인정사실 및 갑 제3, 4, 6호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 망인은 1995. 9. 1. 제2급 제3호의 폐질등급 결정을 받았는데, 그 당시 시행되던 구 산재보험법 시행령(1997. 3. 27. 대통령령 제14628호로 개정되기 전의 것) 제39조 제1항 [별표 4]는 폐질등급 제2급 제3호를 흉복부장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 개호를 받아야 하는 사람이라고 규정한 사실, ② 2014년경부터 망인을 진료한 근로복지공단 ○○병원 주치의는 망인의 딸이 거의 대부분의 시간을 간병하고 있었고, 망인이 혼자서 일상적인 생활을 하기에는 힘들었다고 판단한 사실, ③ 이 사건 쟁점기간 동안 망인은 계속해서 기침과 가래 증상이 있었고, 피가 섞인 가래를 뱉기도 하였으며, 숨이 차는 증상이나 가슴통증, 전신통증을 호소하기도 한 사실, ④ 원고와 망인의 딸이 이 사건 쟁점기간 중 상당 기간 동안 병원에 머무르면서 망인을 돌본 사실은 인정할 수 있다.나) 그러나 간병이란 '밥 먹기, 대소변 가리기, 화장실 가기, 돌아다니기 등 생존에 필요한 기본적인 활동에 다른 사람의 도움이 필요한 경위에 제공되는 것인데, 앞서의 인정사실 및 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음의 사실 내지 사정들을 종합하여 볼 때, 위 인정사실과 제출된 증거들만으로, 망인이 이 사건 쟁점기간 동안 '업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는' 등 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요한 경우에 해당하였음을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이를 전제로 한 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.① 망인은 1985. 7. 15.부터 사망할 때까지 통원치료기간을 제외한 나머지 기간 동안 병원에 입원하여 의사와 간호사의 보살핌을 받았고, 이 사건 쟁점기간 동안에도 병원에 계속 입원하여 있었다.② 망인은 2015년 4월경 기침이 잦아들거나 가래의 양이 줄어드는 등 호전된 모습을 보이기도 했고, 2012. 12. 18.부터 2015년 5월까지의 흉부 사진 상으로 망인의 진폐병형은 그대로 유지된 것으로 보인다(위 1995. 9. 1.자 제2급 제3호의 폐질등급 결정은 1999. 12. 31.이 적용종료일이다). 이러한 점에 비추어 볼 때, 망인이 노화에 따라 자연경과적으로 쇠약해지는 정도를 넘어서 진폐증의 악화로 신체가 몹시 허약해진 상태에 있었다고 보기는 어렵고, 이 사건 쟁점기간 동안의 망인의 건강상태가 그 이전기간에 비하여 간병의 필요성을 달리 판단할 만큼 달라졌다고 볼 자료가 없다.③ 망인에 대한 의무기록에 의하면, 이 사건 쟁점기간 중 망인은 회진을 온 간호사들에게 '컨디션이 좋다, 잘 잤다, 기분이 좋다'라고 말한 사실이 여러 번 있었고, 스스로 식사를 하고, 사복으로 갈아입은 채 화장실을 다녀오기도 하였으며, 복도를 나오거나 다른 사람의 침상에서 물건을 뒤적이기도 하였다. 이러한 점에 비추어 볼 때 망인은 이 사건 쟁점기간 동안 신체적 거동을 하는데 별다른 불편함이 없고, 생존에 필요한 기본적인 활동을 스스로 할 수 있는 상태였던 것으로 보인다.④ 망인은 2006. 3. 3.부터 2015. 5. 8.까지 의료법인 ○○○○병원 등에서 매월 내지 2개월에 한 번씩은 상세 불명의 비기질적 정신병, 전신 불안장애, 상세 불명의 정신분열병, 파킨슨증으로 진료를 받았다. 망인은 이 사건 쟁점기간 동안 횡설수설하고 바지에 소변을 보거나 사복을 입고 집에 가야 한다고 하는 등 정신 이상증세가 심해진 모습을 보였다. 망인의 담당 간호사는 2013. 2. 23. 망인의 딸에게 전화하여 망인이 자꾸 밖으로 나가려고 하면서 불안증상을 보이므로 환자 옆에 있어 달라고 부탁하였고, 그 이후부터 원고와 망인의 딸이 병원에 머무르면서 망인을 돌보았던 것으로 보인다. 이에 비추어 볼 때, 망인에 대한 가족 등의 간병은 진폐증상이 아니라 정신분열증 등으로 인한 것으로 보인다.⑤ 피고 ○○지사 자문의사회는 미지급보험급여청구서, 망인의 의무기록지, 간호기록지, 영상자료를 바탕으로 간병료 지급기간을 판단하였는데, 자문의들 모두가 대퇴골 골절 수상일인 2015. 4. 26. 이후부터 사망일까지의 기간만을 간병기간으로 인정하였고, 제1심법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에서도 망인의 흉부영상과 폐기능 수치를 보았을 때 진폐증으로 인하여 일상생활에 지장이 있다고 볼 수 없다고 판단하였다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2