장해급여부지급처분취소

【연관판결】서울행정법원,2015구단57713,1심-대법원,2017두67797,3심【주문】1. 제1심판결을 취소한다.2. 원고들의 청구를 모두 기각한다.3. 소송총비용은 원고들이 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지　피고가 2015. 7. 9. 망 소외1(이하 ‘망인’이라 한다)에 대하여 한 장해급여부지급처분을 취소한다.2. 항소취지　주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위　① 망인은 2009. 8. 21. ‘근위축성 가쪽경화증’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)에 대하여 피고로부터 요양승인을 받았다.　② 망인은 2015. 6. 30. 피고에게 ‘약 6년 정도의 장기간 요양을 받았으나 증상의 호전이 없이 고정되었다’는 이유로 장해급여를 청구하였으나, 피고는 2015. 7. 9. 망인에 대하여 ‘인공호흡기 착용상태 및 기존 질환에 대한 치료가 이루어지고 있는 상태로 계속 치료가 필요한 것으로 판단되어 증상 미고정 상태’라는 이유로 장해급여부지급처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.　③ 망인은 이 법원 소송계속 중이던 2017. 2. 16. 직접적 사인 ‘흡인성 폐렴’, 선행사인 ‘이 사건 상병’으로 사망하였고, 그 상속인인 원고들이 소송을 수계하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고들의 주장　망인은 이 사건 상병으로 요양승인을 받은 후 6년 정도 장기간 요양을 받았으나 증상의 호전이 없이 결국 사망에 이르게 되었는바, 이 사건 처분 당시 망인의 상병상태에 대한 의학적 소견, 장해상태 및 변화의 가능성 여부, 장해진단 후 사망에 이르게 된 기간의 정도, 질병의 특성 등 제반사정을 종합하며 보면 이 사건 처분 당시 이루어진 치료는 증상의 호전을 위한 적극적인 치료가 아니라 단지 합병증의 예방 및 악화방지 를 위한 지속적인 경과관찰 및 인공호흡기 조절 등의 보존적 치료에 불과하므로, 이 사건 상병은 그 증상이 고정된 상태에 이르러 치유되었다고 보아야 한다. 따라서 이와 다른 전제에서 선 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단　1) 관련 법리　산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제57조 제1항은 ‘장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다’고 규정하고 있고, 같은 법 제5조 제4호는 ‘치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다’고 규정하고 있으며, 위 규정을 비롯한 같은 법 제40조 (요양급여), 제47조(진료계획의 제출), 제51조(재요양), 제77조(합병증 등 예방관리) 등 의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호 전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우에는 산재보험법상의 치료종결 사유에 해당하고 그 증상이 고정된 상태에 이르렀다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조).　2) 인정사실　가) 망인의 치료 및 입 퇴원 등 내역　 ① 망인은 2015. 6. 8. 심한 복부 통증을 호소하여 ○○대학교병원 응급실을 내원하였고, 2015. 6. 11. 복부 통증이 다시 심해져 ○○대학교병원에 입원하여 2015. 6. 16. 경피적 위루 설치술을 재차 시술받았으며, 2015. 6. 26. 퇴원하였다.　 ② 망인은 2015. 6. 26. 퇴원한 후에도 통원치료와 입원치료를 반복하였고, 통원치료 중이던 2017. 2. 3. 산소포화도가 지속적으로 떨어지는 증상으로 ○○대학교병원에 입원 하였으며, 입원치료 중인 2017. 2. 16. 사망하였다.　 ③ 망인은 2017. 2. 16. 사망 시까지 요양급여와 폐질 제1급의 상병보상연금을 지급받았다.　나) 2015. 6. 30.경 및 사망 당시의 상태에 대한 의학적 소견　 (1) ○○대학교병원 주치의 소외3의 소견(2015. 6. 30.자 장해진단서 및 2015. 12. 1.자○○대학교병원장에 대한 사실조회 결과)　　① 장해상태: 현재 연하장애로 위루관을 통하여 식사 중에 있고, 자발호흡이 약하고 스스로 객담 배출이 불가능하여 인공호흡기 및 흡인기를 사용 중이며, 양측상하지 및 몸통 근력 Trace 수준으로 24시간 간병이 필요하다. 상기 증상은 현재에도 악화 중이며 현재 로서는 호전될 가능성이 없고 추후 지속적인 경과관찰 및 인공호흡기 조절, 합병증 예방 및 치료가 필요하다.　　② 향후 단기간(6개월) 이내 악화 또는 재발가능성 여부에 대한 소견: 악화 또는 재발가능성 있다.　　③ 장해 상태가 동통 등 신경손상인 경우 영구장해 여부에 대한 소견: 영구　　④ 이 사건 상병은 신경계의 운동신경원이 서서히 손상 받는 병으로 그 원인은 확실히 밝혀져 있지 않고, 대부분 보행장애를 나타내다가 근육위약이 심해짐에 따라 손발을 사용한 일상생활동작 수행능력이 감소하고 언어 및 호흡기능도 점차 약해져 죽음에 이르게 된다.　　⑤ 현 상태(2015. 11. 26.)와 2015. 5. 사이에 특별한 차이는 없어 보인다.　　⑥ 질병의 악화 및 기타 합병증 악화 등으로 인하여 호흡곤란, 위장관 및 심혈관 장애를 호소하므로 이는 일시적 호전이 가능한 치료라기보다는 합병증의 보존적 치료범위에 해당한다.　　⑦ 망인은 이미 1급에 해당하는 상황에서 점차 악화되므로 영구장해로 생각된다.　　⑧ 호전가능성 없다. 현재 독립적으로 일상생활 동작수행 및 보행이 불가능하고, 호흡계, 위장관계, 심혈관계 합병증이 잦게 발생되어 호전가능성과 관계없이 병원의 외래 및 입원을 통한 치료가 합병증이 발생할 때마다 필요한 상태이다.　 (2) 피고 자문의사회의 소견(2015. 7. 7.자 심의)　　① 첨부된 의무기록 등을 검토한 결과 인공호흡기 착용상태 및 기존 질환에 대한 치료가 이루어지고 있는 상태로 계속 치료가 필요할 것으로 판단되고 증상고정 상태는 아니다.　　② 현재 환자 상태 위중하여 위루술, 기관절개술, 인공호흡기 부착 상태로 증상 고정된 것으로 볼 수 없어 계속 치료가 필요하다.　 (3) ○○○○협회 진료기록감정의(2016. 7. 22.자 진료기록감정서)　　① 2015. 6. 8. 응급실에 내원한 주증상은 복부통증으로 ○○대학교병원의 판단은 위루관의 기능 이상과 이로 인한 위장 기능 저하로 보이며 위루관을 교체한 후 퇴원하였다. 이 증상은 이 사건 상병으로 인한 직접적인 증상으로 보기 어려우며 이 사건 상병으로 식사가 불가능하여 삽입된 위루관의 기능 이상으로 인한 증상으로 판단된다.　　② 고혈압, 당뇨, 동맥경화증 등의 질환은 이 사건 상병과 직접적인 연관이 없다.　　③ 망인은 발성과 연하가 불가능한 상태로서 연수 쪽의 운동신경에도 이 사건 상병이 침범한 것으로 판단된다. 상당히 질병이 진행된 상태로서 지속적으로 악화될 것이다.　　④ 망인의 상태는 증상이 고정된 상태가 아니라 지속적으로 악화되고 있는 상태이다. 망인의 상태는 치료를 통하여 삶의 질을 유지하는 것이지 증상의 호전이나 장애상태의 호전을 기대할 수 없는 상태이다. 산재보험법의 치유의 정의 중에 ‘치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없는 상태’에 해당하나, ‘그 증상이 일정하게 유지되면서 고정된 상태’에 해 당한다고 볼 수는 없다.　 (4) ○○대학교병원 재활의학과 의사 소외4의 소견(2017. 9. 12.자 ○○대학교병원장에 대한 사실조회 결과)　　① 현재까지 알려져 있는 치료방법이 없는 병이고 ‘릴루텍정’이유일하게 기관절개가 필요한 시점을 연장시킬 수 있으며 생존기간을 수개월 정도 연장시킬 수 있다고 보고되었으나, 환자의 삶의 질이나 근력의 호전에는 효과가 없었음이 보고되어 있다. 하지만 이 사건 상병으로 인해 나타나는 피로와 근경축, 강직, 타액 과다, 통증, 우울증, 불면증, 변비 등과 같은 증상에 대해서는 약물치료들이 효과적일 수 있고, 삼킴 곤란으로 경구 식이가 불가능할 경우 경피적 위루술을 통해 삶의 질을 높이고 생존기간을 연장시키는 것이 가능하다고 보고되어 있다. 이 사건 상병 환자들의 가장 큰 사망원인인 호흡부전에 대해 서는 인공호흡기 등을 이용한 호흡관리를 통해 생존을 유지시킬 수 있으므로 넓게는 이러한 치료들도 이 사건 상병의 치료에 해당한다고 볼 수 있다. 망인은 사망할 당시까지 인공호흡기를 이용한 환기치료를 받고 있었고, 경피적 위루관을 통한 영양 공급이 이루어지고 있었으며, 우울증, 통증, 강직, 불면증 등에 대한 약물치료도 이루어지고 있었으므 로 이 사건 상병의 보존적인 치료가 계속되고 있었다고 볼 수 있다.　　② ‘릴루텍정’은 본원 재활의학과에서는 2012. 11.부터 2013. 7.까지 처방되었고 이후에는 처방되지 않았다.　　③ 이 사건 상병의 경우, 삼킴 곤란, 사지마비, 호흡근마비로 인한 호흡부전은 질병의 경과에 따라 모든 환자에게서 점차 나타나게 되는 질환으로 독립된 범주의 합병증이라기 보다는 이 사건 상병의 증상이라고 볼 수 있다. 망인은 본원 내원 초기부터 기도 분비물 관리, 우울증, 불면증, 근육의 강직 및 경축 등에 대한 치료를 위한 투약, 삼킴 곤란으로 인한 경구식이 불가로 인한 영양결핍을 방지하기 위한 경관 영양, 호흡근 마비로 인한 호흡부전을 보상하기 위한 인공호흡기 치료 등을 시행하고 있는 상태였으며 이러한 치료는 사망 당시까지 이어졌다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 4호증, 을 제2 내지 5, 7, 9 내지 12호증의 각 기 재, 제1심 법원의 ○○○○협회에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 제1심 및 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 각 사실조회 결과, 변론 전체의 취지　3) 판단　위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 앞서 본 법리에 비추어 살펴 보면, 이 사건 처분 당시인 2015. 7. 9. 무렵 망인의 상병이 완치되었거나 그에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 되었다고 볼 수 없다.　 ① 원고들이 이 사건 상병의 증상이 고정되었다고 주장하는 2015. 6. 30. 직전인 2015. 6. 8.에도 망인은 심한 복부 통증을 호소하여 응급실에 내원하거나 입원하여 위루관을 교체한 후 퇴원하는 등 입 퇴원을 반복하였고, 경피적 위루술은 삼킴 곤란으로 경구 식이가 불가능할 경우 삶의 질을 높이고 생존기간을 연장시키는 치료에 해당한다. 이처럼 망인이 이 사건 상병 증상의 악화 및 변동으로 입 퇴원을 반복하면서 경피적 위루 설치술 을 재차 받은 것은 생존유지에 필요 불가결한 치료를 받은 것이고, 2015. 6. 30. 이후에도 입원치료를 반복하면서 증상이 지속적으로 악화되었으므로, 이 사건 처분 당시인 2015. 7. 9. 무렵 이 사건 상병의 증상이 고정된 상태에 이르렀다고 평가할 수 없다.　 ② 망인은 2015. 6. 30. 이후에도 사망 시까지 분비물 관리, 우울증, 불면증, 근육의 강직 및 경축 등에 대한 치료를 위한 투약을 계속하였고, 삼킴 곤란으로 인한 경구식 이 불가로 인한 영양결핍을 방지하기 위한 경관 영양, 호흡근 마비로 인한 호흡부전을 보상하기 위한 인공호흡기 치료 등을 계속하여 왔다. 이 사건 상병으로 인해 나타나는 피로와 근경축, 강직, 타액 과다, 통증, 우울증, 불면증, 변비 등과 같은 증상에 대해서 는 약물치료가 효과적일 수 있다. 이 사건 상병의 증상인 삼킴 곤란, 사지마비, 호흡근 마비로 인한 호흡부전은 질병의 경과에 따라 모든 환자에게서 점차 나타나므로 이들 증상은 독립된 범주의 합병증이라기보다는 이 사건 상병의 증상이라고 볼 수 있다. 이 러한 점에 비추어 망인에 대한 투약 및 처치들은 이 사건 상병에 대한 직접적인 치료 에 해당한다(위와 같은 치료에 대하여 이 사건 상병에 대한 치료인지 합병증의 보존적 치료에 해당하는지 여부에 관하여 의학적 의견이 갈리고 있기는 하나, 이는 이 사건 상병의 주된 증상인 호흡근력 및 사지근력 저하에 대한 치료에 해당하므로 규범적인 면에서는 합병증에 대한 치료라고 평가하기는 어렵다).　 ③ 망인의 사망 시까지 이 사건 상병에 대한 적극적 치료라고 볼 수 있는 근육의 강직 및 경축 등에 대한 치료를 위한 투약이 병행되었을 뿐만 아니라, 이 사건 상병으 로 나타난 연하 장애와 호흡근 마비로 인한 호흡 부전 등에 대하여 경관 영양을 위한 경피적 위루 설치술, 호흡부전을 보상하기 위한 인공호흡기 치료 등이 망인의 생명 유지 및 연장에 필수적인 이상, 이 사건 상병처럼 발병원인과 치료법이 의학적으로 밝혀 지지 아니하여 치료를 통한 증상의 호전이나 완치를 기대할 수 없다는 사정만으로 그 에 대한 치료 효과까지도 더 이상 기대할 수 없는 경우에 해당한다고 바로 인정할 수 는 없다(그렇게 보지 않는다면 발병 후 악화가 지속되는 이 사건 상병과 같은 난치병 의 경우에는 치료에 의한 생명연장이 어느 정도 가능함에도 진단 확정과 동시에 곧바로 치료를 종결하고 요양급여를 지급할 수 없게 된다는 것인바, 이는 근로자의 업무상 재해를 보상하여 근로자를 보호하고자 하는 산재보험법의 목적 및 입법 취지에 어긋나 실질적으로 장기요양이 필요한 재해 근로자의 의료보장을 다하지 못한 것이 된다).　 ④ 2015. 6. 30. 당시 망인의 상태는 연하장애로 위루관을 통하여 식사하고, 자발호흡이 약하고 스스로 객담 배출이 불가능하여 인공호흡기 및 흡인기를 사용 중이며, 양 측상하지 및 몸통 근력이 약화되어 독립적인 일상생활 동작 수행 및 보행이 불가능하여 24시간 간병이 필요하고, 그 증상이 지속적으로 악화되고 있으며, 그로 인한 호흡계, 위장관계, 심혈관계의 합병증이 빈번하게 발생하여 호전가능성과 관계없이 외래 및 입원을 통한 치료가 필요하였다는 것이다. 위와 같은 합병증에 필요한 처치들은 이 사건 상병의 직접적인 증상으로 볼 수 있을 뿐 아니라 산재보험법 제77조에 의하여 업무 상의 질병이 치유된 사람 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 사람에게 산재보험 의료기관에서 부여하는 그 예방에 필요한 조치의 치료범위를 넘어선 것임은 분명하므로, 이와 같은 상태에서는 증상이나 장애상태의 호전이 불가능하다는 이유 만으로 바로 치료종결사유에 해당한다고 볼 수 없다(산재보험법 제66조 제1항에 의하면 요양급여를 받은 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 지난 날 이후에도 그 부상이나 질병이 치유되지 아니한 상태로서 그 폐질의 정도가 일정한 폐질등급 기준에 해당하고 요양으로 인하여 취업하지 못하였을 경우에는 상병보상연금을 지급받는데, 산재보험법 관련 규정에 의하면 신체장해등급표의 장해등급 제1급 내지 제3급의 경우 장해등급에 따른 장해보상연금과 상병보상연금 액수가 같고, 망인도 폐질 제1급의 상병보상연금을 지급받았으므로 망인과 같은 장기요양을 요하는 중증 재해자로서는 치료종결에 의한 장해급여보다는 요양급여라는 의료보장과 함께 가족의 생활 안정을 보장하는 상병보상 연금에 의하여 오히려 더 두텁게 보호를 받는 점도 치료종결사유의 판단에 있어서 고려하여야 한다).3. 결론　따라서 원고들의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이와 결론을 달리한 제1심판결을 취소하고, 원고들의 청구를 모두 기각한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2