유족급여및장의비부지급처분취소

【연관판결】서울행정법원,2015구합69058,1심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2015. 5. 18. 원고에게 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위이 법원이 이 부분에 관하여 적을 이유는, 제1심 판결 이유의 제1항 기재와 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다.2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인의 사망원인이 된 폐렴은 기존 승인상병의 치료 중 발생한 폐렴이 재발한 것으로 볼 여지가 충분하다. 설령 재발한 것이 아니라 새로 발병한 것이라 하더라도 업무상 발병한 뇌출혈의 후유증으로 인해 편마비, 객담 배출 저하가 발생하였고, 장기간에 걸친 병원 치료로 인해 면역력이 저하되었는데 이러한 사정들은 폐렴에 쉽게 감염되는 원인으로 작용할 수 있는 점 등에 비추어 보면, 업무상 발병한 뇌출혈의 후유증과 망인의 사망원인이 된 폐렴 사이에 상당인과관계가 있다 할 것이므로, 망인의 사망은 산업재해보상보험법상의 업무상 재해에 해당한다. 따라서 피고가 이와 다른 전체에서 한 이 사건 처분은 취소되어야 한다.나. 인정 사실1) 망인의 치료내역 등가) 망인은 2013. 7. 6.부터 2014. 9. 19.까지 ○○대학교 ○병원, ○○○재활전문병원 또는 ○○○○○병원에 입원하거나 통원하며 뇌실내 뇌내출혈에 대한 치료를 받았다.나) 망인은 2014. 9. 19. ○○○○○병원에서 '뇌출혈 후 좌편마비 상태로 단거리 평지 보행 가능하나 장거리 보행시, 계단 보행시, 고르지 못한 평지 보행시 타인의 감독이나 도움 요하는 상태이고 좌측 상하지 경직으로 인해 일상생활 동작 수행시 시간이 지연되고 타인의 도움을 필요로 하는 때가 있는 상태임, 신경 계통의 기능에 장해가 남아 노무가 상당히 제한된 사람으로 사료됨'이라고 기재된 장해진단서를 발급받았다.다) 망인은 2014. 10. 24. 가슴 및 등쪽 통증, 호흡곤란을 호소하며 의료법인 ○○의료재단 ○○병원에 내원하여 폐렴 및 늑막염으로 진단받고 입원하여 항생제, 스테로이드, 진통제, 기관지 확장제, 거담제 등의 주사, 투여, 복용을 통한 치료를 받아 호전 되었는데, 2014. 11. 10. 외출하였다가 돌아온 후 다음날인 2014. 11. 11. 02:50경 구토를 하고 호흡곤란 증세, 복통, 혈압저하, 의식 변화를 보여 ○○대학교 ○병원으로 송되었으나 사망하였다.2) 폐렴에 대한 의학적 지식폐렴은 흡인성 폐렴과 비흡인성 폐렴으로도 구분될 수 있는데, 흡인성 폐렴은 음식물 또는 입 안에 고여 있는 침 등이 기도로 흡인되어 발생하는 폐렴이다. 기도로 넘어간 음식물이 확인되었거나 폐렴 발생 전 사래 들린 것이 확인된 경우가 아니라면 임상적으로 흡인성 폐렴과 비흡인성 폐렴을 명확하게 구분하는 것은 어렵다. 폐렴의 원인균이 폐렴구균으로 확인된 경우 폐렴구균 폐렴이라고 하는데, 폐렴구균 폐렴도 흡인성 폐렴으로 인해 발생할 수 있다.폐렴구균에 의한 폐렴의 감염경로는 입 안이나 기도에 상재하고 있는 폐렴구균이 기관지를 통해 폐 속으로 들어가거나 혈액을 통해 혈행성으로 침범한 균이 폐 속으로 들어가는 경우가 있는데, 혈액에서 균이 검출되지 않는 경우 이 두 가지 경로를 임상적으로 구분하는 것은 어렵다.3) 망인의 사망과 관련하여 체시된 의학적 소견▣ 피고 자문의의 의학적 소견진료기록지(○○병원, ○병원), 시체검안서(○병원), 소견조회서 및 소견서(○○병원) 등 확인. 망자는 2013. 7. 6. 우측 뇌내출혈로 인한 좌측 편마비로 치료 후 2014. 9. 20. 치료 종결, 장해등급 제9급 제15호 판정받음. 당시 좌측 하지 G4, 상지근위지 G3, 원위지 Gl 상태로 단거리 평시보행은 가능한 상태였음치료종결 후 자택에서 생활 약 1개월 경과한 2014. 10. 24. 호흡곤란과 흉통이 있어 ○○병원 입원 후 검사상 폐렴 및 늑막염으로 진단되고 항생제 등으로 치료하였음, 원인균은 기도분비물 균 배양상 폐렴구균으로 확인함입원치료 중 5회 외출함, 2014. 11. 10, 외출후 귀원한 익일 02:00 침대에서 넘어지고, 구토 1회, 호흡곤란 있어 산소공급, 03:00 복통 및 혈압저하(80/50)와 의식변화, 03:15 심폐정지로 심폐소생술 시행 및 기도삽관, 04.25 ○병원으로 이송하였으나 병원 도착 시 이미 사망한 상태였음, 시체검안서상 선행사인 : 폐렴, 중간선행사인 : 폐농양 및 빈혈, 직접사인 : 패혈증으로 기재하고 있음○○병원 소견서상 사망 당일 나타난 호흡곤란, 쇽, 의식 변화 등의 소견은 치료 중인 폐렴 및 늑막염과 무관하고 뇌출혈, 고혈압, 심장 등의 원인을 제시하고 있으나 이들을 확인 할 근거가 없으며, 기승인 상병인 뇌내출혈을 치료해 온 ○병원에서 사인을 폐렴, 빈혈과 폐농양에 의한 패혈증으로 단정한바, 사인이 기승인 상병과 무관한 폐렴구균 감염 및 빈혈 등 개인질환으로 사망한 것으로 판단됨▣ 의료법인 ○○의료재단 ○○병원장에 대한 사실조회 결과(2015. 10. 23.자)○ 망인은 2014. 10. 24, 가슴 및 등쪽 통증, 호흡곤란으로 내원하였고 늑막염 및 폐렴 진단되어 입원함○ 검사결과 망인의 폐렴은 폐렴구균에 의한 것으로 추정됨○ 기존 질환인 뇌출혈로 인한 객담 배출 기능 저하, 면역력 저하 등이 폐렴원인으로 작용 할 수 있음○ 식사시간이 오래 결려도 후두 반사가 정상적이면 흡인성 폐렴의 가능성은 적음(망인의 폐렴은 흡인성 폐렴은 아닌 것)○ 재발성 폐렴은 이전 병 발생시기 3개월 이내이면 가능함▣ 의료법인 ○○의료재단 ○○병원장에 대한 사실조회결과(2016. 6. 23.자)○ 망인의 2014, 11. 11.까지의 의무기록에 의하면 망인은 호흡곤란 및 가슴통증이 호전되고 있었고 더 이상의 입원은 필요 없고 퇴원 후 지속적인 약물치료가 필요한 상태였음○ 망인은 2014. 11. 10. 점심 시간대에 외출한 것으로 보임○ 망인은 2014. 11. 11. 02:50경 구토한 사실이 있는데, 망인의 구토 원인은 약물에 의한 장염 증상, 진통제에 의한 위궤양 등 여러 원인이 기능하며 한 번의 증상으로는 일시적인 장염도 가능함○ 2014. 10. 24.부터 2014. 11. 11.까지 망인의 폐렴을 치료하기 위하여 처방한 약은 스테로이드(타지세프-박타신-레복사신), 항생제, 진통제, 기관지 확장제, 거담제임○ 망인의 폐렴 치료를 위한 스테로이드 투여, 항생제 복용 등의 치료가 면역력 저하로 폐렴 재발에 영향을 미칠 수는 있지만 가능성은 희박함. 망인은 2014. 11. 6.부터 폐렴이 호전되어 주사 치료는 중단하고 약물치료만 하던 상태임▣ ○○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과(2016. 2. 22.자)○ 망인에 대한 흉부 방사선 검사와 CT에서 좌측 폐 하부의 폐렴과 흉수가 확인되어 이 부위에 폐렴이 발생한 것으로 볼 수 있음. 가래에서 폐렴구균이 확인되었다면 폐렴구균에 의한 폐렴으로 수 있음. 하지만 단순히 입 안이나 기도에 상재하고 있는 폐렴구균이 검출된 것일 수도 있으므로 원인균이 폐렴구균이라고 단정지을 수는 없음. '좌측 폐 하부에 발생한 세균성 폐렴이고 원인균은 폐렴구균으로 추정된다'는 것이 타당한 의학적 소견임○ 폐렴구균 폐렴을 포함한 세균성 폐렴은 재발될 수 있음. 폐 속에 균이 남아 있어서 재발 되는 경우는 대부분 항생제 치료 종결 후 1개월 이내에 재발함. 망인의 경우처럼 1년 이상 경과한 후 폐렴이 재발한 경우는 폐 속에 균이 남아 있어서 재발되었다기보다는 입 안이나 기도에 상재하고 있던 균이 기관지를 통해 폐로 다시 들어가서 발생하는 경우로 보는 것이 더 타당함○ 망인에게 2013. 7, 6 경 발병한 폐렴은 뇌출혈로 인한 의식저하가 있었고 입 안이나 기도에 있던 세균이 폐로 들어가서 발생하는 세균성 폐렴이었던 것으로 추정됨○ 망인에 대한 2014, 11. 9. 오전 의무 기록에 '숨 안 차요. 호흡곤란, 기침, 가래 없음. 식사 중임. 발열 없음. 환자 병실 및 휴게실로 걸어 다니고 있는 모습 보임' 등으로 기술되어 있으므로 의무기록만으로는 폐렴이 호전된 안정적인 모습이었던 것으로 보임, 같은 날 오후 의무 기록에 '허리가 아파요'라고 요통을 호소한 것으로 기술되어 있으며 환자가 설사를 하였던 것으로 보임. 2014. 11. 10.에도 설사 외 큰 변화는 없어 보이며 퇴원 계획 중이었던 것으로 보아 폐렴은 호전되이 가는 중으로 볼 수 있음○ 망인이 ○병원 내원 당시 이미 사망한 상태이므로 ○병원 의료진이 망인의 사망 원인을 정확하게 확인하기는 어려운 상태였을 것으로 보임. ○○병원에서 폐렴에 대해 치료 중 이었음을 토대로 시체 검안서를 작성한 것으로 보임, 망인의 시망원인을 확인하는 것은 ○○병원 자료와 의사 소견이 중요한데 사망 전날까지 폐렴이 악화되거나 패혈증이 새롭게 발생한 것으로 보이는 소견은 확인되지 않음. ○○병원 의료진도 퇴원 계획 수립 중이었던 것으로 보여 당시 폐렴이 호전되고 있다고 판단하었던 것으로 보임. 설령 폐렴이 악화되거나 패혈증이 새롭게 발생했다고 하더라도 불과 1일 만에 급격하게 패혈증이 진행해서 입원 중인 환자가 사망하는것은 극히 드문 일이며 대부분 기저 심장 질환이 있는 환자에서 심장마비가 발생하는 경우임. 심장마비의 원인은 부정맥, 심근 경색, 대량의 뇌출혈, 뇌경색 등이 가능하지만 관련된 검사가 진행될 여유도 없이 갑자기 사망하여 의무 기록만으로는 심장 마비의 원인을 명확하게 확인할 수 없음○ 뇌출혈로 인한 신경학적 후유증이 있는 신경질환 환자에서 폐렴 발생의 위험성은 증가 하는 것으로 알려져 있으므로 신경학적 후유증과 폐렴 발생 사이에는 어느 정도 인과관계가 있다고 추정됨. 하지만 망인의 경우 사망 원인이 폐렴의 악화라고 볼 만한 근거가 부족하고 의무기록만으로는 사망의 명확한 원인이 불분명한 상황임. 망인의 사망원인과 뇌출혈 및 그 후유증 사이의 인과관계를 따져보려면 우선 사망의 원인이 무엇인지를 보다 명확하게 확인해볼 필요가 있음. 망인의 경우 사망 전일까지 폐렴이 악화되고 있었다는 소견은 확인되지 않아서 폐렴의 악화로 사망했다고 보기는 어렵겠으며, 갑자기 발생한 심장마비 때문에 사망한 것으로 추정됨▣ ○○○○병원장에 대한 사실조회 결과(2016. 8. 17.자)○ 뇌출혈의 후유증으로 기침, 가래, 객담 배출 기능 저하 등이 있으면 폐렴 발병의 위험성이 높아짐. 신경학적 후유증과 면역력 저하 소견이 폐렴의 발병 위험성을 증가시키지만, 망인의 폐렴 발병의 원인이 전적으로 뇌출혈 후유증과 관련이 있다고 볼 만한 근거는 없음○ 망인의 2014. 11. 5.자 흉부 엑스레이 영상에 비해 같은 달 7.과 같은 달 10.자 영상은 호전이 확인됨. 하지만 같은 달 11.자 영상은 악화 소견임○ 망인의 2014. 11. 11.자 흉부 엑스레이 영상에 의하면, 양측 폐야 전장에 걸친 폐렴 또는 폐부종 소견이 확인됨. 폐렴 또는 폐부종의 급격한 악화로 인한 급성호흡곤란증후군이 발생하여 사망에 이른 것으로 보임○ 망인의 사망원인이 급성 심장마비라고 하더라도, 망인의 흉부 엑스레이 소견으로 보아 2014. 11. 11. 폐렴 또는 폐부종의 급성 악화가 추정되고 폐렴 또는 급성호흡곤란증후군의 악화로 급성 심장마비가 발생한 것으로 추정됨▣ ○○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과(2016. 4. 29.자)○ 망인에게서 폐실질 파괴는 관찰되지 않고, 사망 전 외출을 간 것으로 보아 폐기능의 현저한 저하도 없었을 가능성이 큼○ 망인의 폐농양은 폐렴과 흉막염이 빨리 치료되지 않아 고름이 폐 속에 잡힌 것인데 2014. 10. 27.의 가슴사진에서부터 관찰됨○ 망인에 대한 시체검안서상 사망원인, 즉 직접사인 패혈증, 중간선행사인 폐농양, 빈혈, 선행사인 폐렴의 소견은 의학적으로 타당함○ 망인의 폐렴 원인은 폐렴균이 폐로 들어가 염증을 일으킨 것으로 망인의 경우 흡인성 폐렴은 아님○ 망인은 2013. 7. 6 경부터 1개월간 산업재해로 인해 폐렴이 발병하여 치료한 사실이 있는데 2년 이내에 폐렴이 재발할 가능성은 거의 없음○ 신경계통에 장해가 남아 면역력 저하로 인해 폐렴이 발병하거나 재발할 가능성은 별로 없음○ 망인이 외출해서 병원에 돌아올 때까지 별 이상이 없다가 오전 2시에 증상이 시작되고 1시간 안에 심폐정지가 발생하였음. 의무기록만으로는 오전 2시 이전에 어떤 일이 일어났는지 알 수 없어 심폐정지의 원인을 명확하게 밝힐 수는 없음. 오전 2시 이전부터 호흡곤란이 있었다면 폐렴이 원인일 가능성이 있으나 증거가 없음○ 오전 2시 이전부터 호흡곤란이 있었다면 폐렴에 의하여 패혈증이 발병하였고 패혈증성 쇼크로 단시간에 사망에 이르렀다고 볼 수 있음○ 망인이 심폐정지로 사망하였을 경우, 폐렴 및 1차 산업재해로 신경계통의 기능에 장해로 인한 면역력 저하와 사망 사이에는 인과관계가 없음○ 망인은 뇌출혈 이후에 폐렴으로 치료를 받았으며. 이는 2014. 2. 완치된 상태였음. 2014. 10. 24.에 다시 폐렴과 흉막염이 발생하여 입원하였는데 뇌출혈 당시의 폐렴과는 인과관계가 없다고 판단됨. 망인은 폐렴이 그런대로 잘 치료되다가 2014. 11. 11. 갑자기 심폐정지로 사망하였는데, 사망원인은 폐렴에 의한 패혈증이 더 가능해 보이나 확정적인 증거는 없음. 사망원인이 심장마비의 가능성이 가능은 하나 이 역시 증거가 없음. 망인의 나이가 48세라는 점에서 사망원인은 폐렴에 의한 패혈증이 더 가능함○ 뇌출혈 이후에 폐렴과 2014. 10. 24.의 폐렴이 연관성이 없고, 망인의 사망원인이 2014. 10. 24.의 폐렴에 의한 패혈증이라고 판단하므로, 망인의 사망은 산재보험 의료기관 내에서 요양과 관련하여 발생한 사고 사이와 인과관계가 없다고 판단됨○ 만일 사망원인이 심장마비라 하더라도 망인의 사망은 산재보험 의료기관 내에서 요양과 관련하여 발생한 사고와 사이에 인과관계가 없다고 판단됨▣ 의료법인 ○의료재단 ○병원장에 대한 사실조회 결과(2017. 6. 5.자)○ 기존 승인상병의 치료 중 발생한 폐렴은 2013. 7. 6. 내원 당시 구토에 의한 흡인성 폐렴이 발생하였다가 2013. 7. 20.부터 2013. 7. 23.경부터는 병원내감염이나 기계환기 관련 폐렴이 발생되었을 가능성이 높음. 이에 대해 항생제를 조정하였고 호전되어 2013. 8. 3. 항생제 투여를 중단함○ 2013. 8. 3.자 흉부 X-ray, CBC(일반 혈액검사), 경과기록, 간호기록을 볼 때 폐렴의 악화, 발생의 증거는 없음○ 2014. 5. 3.자 흉부 X-ray 사진에 의하면 2013. 7. 6.부터 2013. 8. 3.까지 치료했던 폐렴의 증거는 없음○ 망인이 2013. 7. 6.부터 2013. 8. 7.까지 입원한 동안 발생한 폐렴은 완치되었다고 보여짐. 폐렴은 임상양상 객담, 기침 악화, 열 유무, CBC에서 염증상태. 흉부 X-ray의 양상으로 진단, 치료, 치료 종결을 결정하는데 2013. 8. 3. 위의 사항들이 호전되어 치료 종결함○ 2013. 7. 6. 입원 당시 발생한 폐렴 후 후유증에 대하여는 의무기록으로 평가하기 어려움. 흉부 X-ray로는 폐렴에 의한 후유증 소견이 명확하지 않고, 흉부 CT, 폐기능검사 등이 없이 폐기능 저하가 있었는지 확인이 안되므로 이에 대하여는 평가하지 못함○ 폐렴 발생 및 초기 치료 시 환자의 중증도 평가를 위한 방법 중 PORT(Pneumonia patients Outcomes Research Team) 중증지표를 고려한다면, 동반질환에서 뇌혈관질환이 있을 때 폐렴 발생시 중증도가 높아짐○ 환자가 2014. 10. 24. 폐렴 진단받기 3개월 이내에 항생제 치료를 받았거나 요양시설에 거주하며 치료를 받았거나 뇌혈관질환 및 다른 내과적 질환도 동반하였다면 폐렴 발생 및 중증도는 더욱 높아짐○ 2013. 8. 7. 퇴원 이후 폐렴으로 인해 반복적으로 치료를 받았거나 그 외 호흡기 질환으로 진단받고 치료를 지속적 또는 반복적으로 했다면 폐렴 발생 위험도는 높음○ 항생제의 반복사용은 폐렴이 발생하는 균주가 일반 지역사회폐렴과 다를 수 있으므로 중증도가 높아질 수 있고 폐렴 이후 기관지확장증. 섬유화, 폐기능 저하 등이 있다면 폐렴발생의 고위험군이 됨○ 폐렴은 흡인, 박테리아, 인플루엔자. 바이러스에의 감염 등에 의해 발생하므로 면역력이 저하된 경우에는 폐렴발생 위험도가 높아짐▣ ○○대학교 ○○병원장에 다한 진료기록 감정촉탁결과(2017. 8. 21.자)○ 편마비의 후유가 있는 환자는 낙상의 고위험군에 해당하며, 중심을 잡기 힘들고 보행에 어려움이 있어 타인의 보호가 없는 상태에서 넘어지는 경우 발생할 수 있음○ 망인이 2014. 11. 11. 구토한 원인에 관하여, 구토의 원인은 매우 다양하여 특정하기 어려우여 중추신경계 원인에 의한 구토라고 단정하기 어려움○ 망인의 구토가 뇌출혈의 후유장해에 영향을 받은 것이라고 단성할 수 없음【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 제4호증, 제5호증의 1, 2, 을 제3호증의 각 기재, 제 1심 법원과 당심 법원의 의료법인 ○○의료재단 ○○병원장, ○○○○○병원장, ○○○○병원장, 의료법인 ○의료재단 ○병원장에 대한 각 사실조회 결과, 제1심 법원과 당심 법원의 ○○○○병원장, ○○대학교 ○○병원장에 대한 각 진료기록 감정촉탁결과, 변 론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정하는 업무상의 사유에 의한 사망으로 인정 하려면 당해 사망이 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계를 인정할 수 있어야 하고, 이는 주장하는 쪽에서 입증하여야 하며, 사망원인이 된 질병의 발병이나 악화 원인이 분명하지 아니한 경우에는 업무에 기인한 사망으로 추정 된다고 할 수 없다(대법원 2003. 12. 26. 선고 2003두8449 판결 참조).2) 위에서 든 증거와 인정 사실에 의하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 종합하면, 망인이 업무상 재해로 인하여 결국 사망에 이르렀다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.가) 망인의 사망원인을 폐렴으로 볼 것인지 여부망인의 사망원인에 대하여 망인이 사망할 무렵 폐렴이 호전되고 있었고 폐렴이 악화되거나 패혈증이 새롭게 발생했다고 하더라도 불과 1일 만에 급격하게 패혈증이 진행되어 사망하는 것은 드문 일이므로, 망인의 사망원인은 폐렴이 아니라 기저 심장 질환에 의하여 갑자기 발생한 심장마비라는 의학적 소견이 있음은 앞서 본 바와 같다.그러나 망인의 사망원인을 폐렴이 아닌 심장질환에 의한 심장마비라는 위와 같은 소견을 밝혔던 진료기록 감정의는 망인에 대한 2014. 11. 11.자 흉부 엑스레이 영상을 기초로 하여 망인의 사망원인을 폐렴 또는 폐부종의 급격한 악화로 인한 급성호흡곤란증후군이라고 의견을 변경한 점, 망인이 사망한 날 오전 2시 이전부터 호흡곤란이 있었다면 폐렴에 의하여 패혈증이 발병하였고 패혈증성 쇼크로 단시간에 사망에 이르렀다고 볼 수 있고 망인의 나이가 48세라는 점에서 사망원인은 폐렴에 의한 패혈증일 가능성이 더욱 높다는 다른 감정의의 소견도 있는 점 등에 비추어 보면, 망인의 사망 원인은 망인에 대한 시체검안서에 기재된 바와 같이 폐렴이라고 봄이 상당하다.나) 망인의 사망원인(폐렴)과 기존 승인상병 사이의 인과관계 여부(1) 우선 망인의 사망원인이 된 폐렴을 기존 승인상병인 뇌실내 뇌내출혈을 치료하던 중 발생하였던 폐렴이 재발한 것으로 볼 수 있는지 여부에 관하여 보건대, ① 폐렴구균 폐렴을 포함한 세균성 폐렴은 재발될 수 있는데 폐 속에 균이 남아 있어서 재발되는 경우는 대부분 항생제 치료 종결 후 1개월 또는 3개월 이내에 재발하고 치료 종결 후 2년 이내 폐렴이 재발할 가능성은 거의 없다는 데 의학적 소견이 일치하는 점, ② 당심의 의료법인 ○의료재단 ○병원장에 대한 사실조회 결과에 따르면 망인은 2013. 8, 3. 폐렴이 호전되어 항생제 투여를 중단하였고 2013. 8. 7. 퇴원하였으며, 2014. 5. 3.자 흉부 X-ray상 기존 승인상병 치료 당시 발병한 폐렴의 증거가 없는 점, ③ 망인의 2013년 7월경 뇌출혈 치료 당시의 폐렴은 완치된 상태로서 2014. 10. 24. 발생한 폐렴은 2013년 7월경 발병한 폐렴과는 연관성이 없다는 소견이 있는데 반하여 2014. 10. 24. 발생한 폐렴이 2013년 7월경 폐렴과 연관성이 있다거나 그 가능성을 제시하는 소견은 전혀 없는 점은 앞서 본 바와 같고, 망인이 기존 승인상병에 대한 통원 치료를 받은 ○○○○○병원의 의무기록에 의하더라도 망인이 통원치료 당시 호흡곤란이나 폐기능 저하 등 폐렴의 후유증을 호소하지는 않은 것으로 보인다. 이와 같이 세균성 폐렴이 잔존균에 의하여 재발하는 경우의 일반적인 주기, 망인의 업무상 재해로 발병하였던 폐렴의 치료 종결시점과 사망 전 폐렴 발생시점의 시간적 간격, 2014. 10. 24,에 발생한 폐렴과 2013년 7월경 발병한 폐렴과의 연관성을 부정하는 의학적 소견, 망인에게 2013년 7월경 발병한 폐렴의 후유증이 남아 있었다고 보기 어려운 사정 등에 비추어 보면, 망인의 사망원인이 된 폐렴을 기 승인상병을 치료하는 과정에서 발병 했던 폐렴이 재발한 것이라고 보기는 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.(2) 다음으로 망인의 기 승인상병인 뇌출혈과 망인의 사망원인이 된 폐렴의 발생 사이에 인과관계가 있는지 여부에 관하여 살피건대, 뇌출혈로 인한 객담 배출 기능 저하, 면역력 저하 등이 폐렴의 원인으로 작용할 수 있고, 신경학적 후유증이 있거나 의식이 저하된 환자의 경우 가래 같은 기도 분비물의 배출이 원할하지 못해서 폐렴이 잘 발생한다는 의학적 소견이 있음은 앞서 본 바와 같다.그러나 앞서 본 증거에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면 위와 같은 추상적이고 막연한 의학적 소견만으로는, 망인의 기 승인상병인 뇌실내 뇌내출혈과 폐렴의 발병 또는 악화 사이에 의학적인 인과관계를 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다① 망인에게 발생한 폐렴은 폐렴구균에 의한 폐렴인데, 폐렴구균에 의한 폐렴의 감염경로는 입 안이나 기도에 상재하고 있는 폐렴구균이 기관지를 통해 폐속으로 들어가거나 혈액을 동해 혈행성으로 침범한 균이 폐 속으로 들어가는 경우로 나누어지므로, 망인의 폐렴구균 감염경로가 혈행성이라면 뇌출혈로 인한 기침, 가래, 객담 배출 기능의 저하와 폐렴의 발병은 인과관계가 없다 할 것인데 망인의 폐렴구균 감염경로는 알 수가 없는 상태이다. 설령 망인에게 발생한 폐렴이 흡인성 폐렴이라 하더라도 망인이 기존 승인상병의 치료가 종결된 2014. 9. 20.경 산재보상법상 제9급 제15호의 장해 판정을 받은 점에 비추어 보면, 망인이 뇌출혈의 후유증으로 폐렴 발병 위험을 높이는 신체 상태, 즉 기침, 가래, 객담 배출 기능이 저하된 상대에 있었다고 보기는 어렵다.② ○병원 호흡기내과 의사 소외1이 동반질환으로 뇌혈관질환이 있을 때 폐렴 발생 및 중증도가 높아진다는 의학적 소견을 제시한 것은 사실이다. 그러나 제1심에서 현출된 의학적 소견을 종합하여 보면, 위 소견은 뇌혈관질환으로 인하여 신경학적 후유증이 남아 있는 경우에 폐렴의 발병률이 높아지는 것을 의미하는 것인데, 망인의 경우에는 2014, 9. 20. 승인상병인 뇌실내 뇌내출혈의 치료 종결 당시 좌편마비 등의 후유장해가 남게 되었으나 평지 보행은 타인의 도움 없이 가능한 상태였고, ○○○○○병원 의무기록에 의하면 식사를 할 때 '고기 자르기, 김치 썰기, 병뚜껑 열어야 할 때 도움이 필요하며, 미세한 젓가락질이 어렵고 비장애인보다 식사시간이 지연'되기는 하였으나 섭식장애나 연하장애 등의 후유증을 동반한 것으로 보이지는 않는다. 한편, 뇌 출혈 등으로 장기간 치료를 받는 경우 면역기능 및 신체기능이 저하되고 이 경우 폐렴이 발병 내지 악화될 가능성이 일반인에 비하여 높다는 사정은 모든 질병에 공통되는 일반적이고 막연한 가능성에 불과하다. 따라서 위와 같은 의학적 소견만으로는 망인이 뇌출혈의 후유증으로 인해 폐렴이 발병한 것이라고 보기 부족하다.③ 원고는, 망인이 사망 당일 오전 2시경 일어나다가 넘어지면서 구토를 하였고, 토사물이 기도 내로 들어가면서 폐렴이 급속도로 악화되었을 가능성이 있다고 주장한다. 그러나 앞서 본 바와 같이 망인에게 발생한 폐렴은 음식물 등이 기도로 넘어가 발생하는 흡인성 폐렴이 아니라 폐렴구균 감염에 의한 폐렴인 점, 설령 폐렴구균에 의한 폐렴이 흡인성 폐렴으로 인해 발생하였을 가능성이 있다고 하더라도 망인이 구토를 한 것은 2014. 11. 11, 02:50경이고 사망에 이른 것은 심폐가 정지된 03:15경 무렵 일 것으로 추정되므로, 사망 당일 02:00경 이전부터 이미 폐렴이 악화되고 있었을 것으로 보이고, 이와 같은 취지에서 ○○○○병원 호흡기내과 의사 소외2도 사망 당일 오전 2시 이전부터 호흡곤란이 있었다면 사망의 원인이 폐렴일 가능성이 있다는 의학적 소견을 제시한 점, 특히 망인의 구토 원인이 편마비 또는 거동장애 등 뇌출혈로 인한 신경계통 후유증에 의희 것이라고 단정할 근거가 없는 점에 비추어 보면, 망인이 기존 승인상병의 후유증으로 인한 구토에 의하여 폐렴이 악화되어 사망한 것이라고 볼 수 없다.④ 원고는, 진료기록감정 신청서에 '장기간의 입원요양 및 항생제 반복사용 후 퇴원한 경우 면역력이 저하되고 그로 인해 지역사회에서의 감염균에 취약해지게 되므로 폐렴 발생 가능성이 높아진다'는 취지의 기재도 하였다. 그러나 망인은 ○병원에서 2013, 8. 3. 폐렴치료를 위한 항생제 투여를 중단하였고 2013. 8. 7. 퇴원하였으며, 2013. 11. 23. 재활치료를 위하여 ○○○재활전문병원에 입원하였다가 2014. 2. 28. 퇴원한 뒤에 2014. 9. 20. 치료를 종결하기까지 ○○○○○병원에서 통원치료를 받았다. 따라서 망인이 2014. 10. 24. 폐렴이 발병하기 전까지 통원치료를 받은 기간은 약 8개 월 정도로 외부 환경에 상당 기간 노출된 점을 고려할 때, 장기간의 병원치료 후 지역 사회로 돌아오면서 면역기능이 저하되어 폐렴이 발생한 것이라고 보기도 어렵다,3) 소결론결국 제1심에서 제출된 증거에다 당심에서 제출된 증거들까지 모두 고려하여 보더라도 제출된 증거들만으로는 업무상 재해로 인한 기존 승인상병과 망인의 사망 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론원고의 청구는 이유 없이 이를 기각하여야 할 것인데, 제1심 판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하다. 그러므로 원고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2