요양불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2015구단60597,1심【주문】1. 제1심판결을 취소한다.2. 피고가 2015. 6. 4. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.3. 소송총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위이 법원이 이 부분에 적을 이유는 제1심판결 이유 해당 부분과 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 법원이 이 부분에 적을 이유는 제1심판결 이유 해당 부분과 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.나. 인정사실 및 의학적 소견1) 치료 경과 등가) 원고는 회사 냉동창고에서 물건을 나르다가 얼음에 미끄러져 넘어진 이 사건 사고 발생 후 지속적인 우측 무릎(이하 '무릎'이라고만 한다) 통증과 부종으로 인하여 2015. 3. 25. ○○○○○병원에 내원하여 X-ray 검사를 받았고, 무릎 타박상이라는 진단을 받은 다음 위 병원에서 처방해준 약을 복용하였다.나) 약 복용 후에도 통증이 줄어들지 않자, 원고는 2015. 4. 6. ○○병원에 내원하여 Lachmann 검사, 전방전위 검사를 받았는데 모두 양성으로 결과가 나오자 MRI 검사를 받았고, 무릎 전방십자인대 파열이 의심된다는 진단을 받았다.다) 원고는 2015. 4. 17. 위 ○○병원에서 동종건을 이용한 관절경 전방십자인대 재건술을 받았는데, 수술 전 위 ○○병원 영상의학과 전문의는 원고의 무릎에 대한 MRI 검사 결과 'Increased SI in ACL - possible partial tear in ACL, Small amount Of fluidcollection in suprapatellar bursa, Soft tissue edema in inferior prepatellar area(전방십자인대에 S1음영 증가 - 전방십자인대 부분파열 가능성, 무릎 뼈 위쪽 당에 소량의 액체 축적이 있음, 내측 전방 슬관절 부위에 연조직 부종)'라고 판단하였고, 수술시 마취하에 시행한 Lachmann 검사에서도 양성이 확인되고, 수술 중 촬영한 관절경 소견에서도 전방십자인대 파열이 확인되었다.2) 이 사건 사고 발생 전 무릎 치료 이력 등 원고는 이 사건 사고발생 전 무릎 부위의 염좌 및 긴장 등으로 다음 표와 같은 치료를 받은 바 있고, 2012. 2. 8., 2012. 8. 19., 2013. 3. 10. 차량 접촉사고로 경추부 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장 등으로 치료를 받은 바 있다.진료기간입원일수의료기관상병 명2007. 1. 20. - 2007. 6. 19.4○○정형외과의원○○○○○내과○○외과의원기타 및 상세불명의 무릎부위의 염좌 및 긴장, 상세불명의 무릎관절증2008. 3. 24. - 2008. 9. 20.2○○외과의원○○외과의원기타 및 상세불명의 무릎부위의 염좌 및 긴장2014. 8. 13. - 2014. 11. 12.6○○한의원무릎의 타박상2015. 1. 20. - 2015. 2. 5.5○○한의원무릎의 타박상3) 의학적 소견가) 주치의(○○병원)원고는 이학적 검사상 Lachmann 검사 양성, 전방전위 검사 양성에 슬관절 통증이 심하였고, 영상의학적 검사(MRI) 결과 전방십자인대의 신호강도가 증가되어 있는 상태로 전방십자인대 부분파열이 의심되어 수술적 치료를 결정함. 2015. 4. 17. 관절경검사상 전방십자인대 부분파열이 존재하고, 수술실에서 마취하에 시행한 이학적 검사상 전방전위가 있었음. 원고의 나이와 체형을 고려하였을 때, 십자인대 이완에 대한 치료가 필요하다고 판단하여 전방십자인대 재건술을 시행하였음. 수술 후 통증이 소실됨.나) 피고 자문의자문의 1: MRI 상 전방십자인대 염좌 소견 보이나 파열은 없는 것으로 사료됨.자문의 2: MRI 상 정상 인대 확인되어 상병 불인정.다) 진료기록 감정의(서울특별시 ○○의료원)① 무릎이 바닥에 강하게 부딪치는 사고로 인대에 충격이 가해질 경우 인대 파열을 유발할 수 있거나 악화시킬 수 있을 것으로 보임. 원고는 무릎을 바닥에 부딪쳤다는 외상병력이 있고, ○○병원에서 시행한 MRI 소견상 '연부조직 부종 및 관절 내 부종' 소견 보여 급성 외상이 있었음을 시사함. 그러나 전방십자인대에 인대 파열시 나타나는 소견인 조영 신호 증강 및 인대 부종, 연속성 소실 등의 소견이 없어 인대 파열로 보기 어려움. 무릎 타박상 및 인대 염좌가 적정 진단으로 판단됨. 관절경 소견상 전방십자인대의 연속성이 잘 유지되어 있고 인대의 급성손상을 시사하는 혈흔이나 인대다발의 파열 소견 등이 보이지 않음.② ○○병원 영상의학과 의료진들의 MRI 판독결과는 적절하다고 보이나 부분 파열 가능성은 가능성만을 제시한 것으로 해석하는 것이 맞을 것으로 보임. ○○병원의 MRI와 관절경 검사 결과에 비추어 부분파열이 미세하게 있을 수는 있으나, 수술의 적응증이 될 정도의 파열로 보기는 어려움. 다만, 진료기록 감정의는 영상소견과 의무기록만으로 판단하므로 환자를 직접 본 의사보다는 정보가 제한적이고, 관절경 사진 또 한 제한된 각도에서 제한된 화면만 보는 것이어서 직접 수술을 집도한 의사보다 제한된 정보를 얻을 수 있는 제한점이 있음.라) 이 법원 전문심리위원MRI 소견상 외상으로 인한 전방십자인대의 부종과 출혈 또는 부분파열 가능성이 있음. ○○병원 영상의학과 의료진들의 판독은 적정하다고 보임. 특히 정상 인대는 딱딱해서 MRI 상 저신호강도로 보여야 하는데, 전방십자인대의 S1 음영이 증가하였다는 것은 인대의 부종이나 출혈, 인대 내 부분파열이 있음을 의미하는 것임. 원고의 MRI 영상 또는 관절경 영상을 보면 원고가 관절경 하 전방십자인대 재건술 및 동종 건이식술을 받았음이 확인됨. 의무기록, 영상자료 등을 종합하여 판단할 때, 2015. 4.경 ○○병원 치료 당시 원고의 무릎 부위에 전방십자인대 파열은 존재하였음.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4 내지 9호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 을 제3호증의 각 기재 또는 영상, 제1심법원의 서울특별시 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 보완감정촉탁결과, 당심 전문심리위원 양익의 의견서, 제1심법원의 ○○한 의원, ○○외과의원, ○○○○○내과병원장, ○○외과의원장, ○○정형외과, 주식회사 ○○○○○보험, ○○○○보험 주식회사에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단위 인정사실 및 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음의 사실 내지 사정들을 종합하여 볼 때, 원고는 업무수행 중에 일어난 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다고 봄이 타당하고, 원고의 업무와 이 사건 상병 발생 사이에는 상당인과관계가 있다 할 것이다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.① ○○병원 의료진은 원고의 무릎에 대한 Lachmann 검사, 전방전위 검사, MRI 검사, 관절경 검사를 실시하고 무릎 통증과 부종 등 그 상태를 확인하였고, 그 결과를 토대로 이 사건 상병이 있는 것으로 판단한 다음, 전방십자인대 재건술이 필요하다고 보아 그 수술을 시행하였다. 원고의 상태는 이를 직접 검사하고 확인한 의사가 가장 정확히 판단할 수 있는 것으로 보이고, 원고가 받은 전방십자인대 재건술이 의학적 타당성이 결여된 임의수술이나 과잉진료라고 볼 자료가 없다.② ○○병원에서 시행한 관절경적 전방십자인대 재건술은, 관절경을 통하여 육안으로 전방십자인대 파열 부분을 볼 수 있어 어떠한 진단방법보다도 확실한 진단방법일 것으로 보인다. 또한 수술 전 마취상태에서 Lachmann 검사를 재차 시행하여 전방불안정성을 다시 한번 확인한 후에 수술이 진행되었던 사정까지 고려하면, 위 수술 당시 이 사건 상병이 존재한다고 판단한 ○○병원 의료진들의 판단이 잘못된 것으로 보이지 않는다.③ 제1심법원 감정의는 관절경 사진상 인대의 연속성이 유지되어 있고, 혈흔이 보이지 않는 등 인대파열 증상이 없다는 이유로 이 사건 상병의 존재를 부정하였다. 그러나 전방십자인대 부분파열의 경우 인대의 연속성은 부분적으로 소실될 수 있고, 관절경 사진은 제한된 부위와 범위만을 보여줄 뿐이어서 다른 곳에서 인대파열이 나타났을 가능성도 있으므로, 영상소견과 의무기록만으로 판단한 제1심법원 감정의보다 환자를 직접 본 ○○병원 의료진의 판단이 더 정확할 것으로 보인다.④ 원고가 과거 무릎 부위의 염좌 및 긴장으로 치료받은 전력이 있다고 하더라도 원고는 2008년 이후부터는 위와 같은 상병으로 치료를 받은 사실이 없고, 2014년과 2015년에는 무릎 타박상으로 한방치료를 받은 사실만 있어 이 사건 상병과 특별한 연관성을 찾을 수 없다. 그 밖에 원고가 무릎 부위 질병으로 업무수행에 지장이 있었다는 사정이 발견되지도 않으므로, 이 사건 상병이 원고의 기존질환으로 인하여 발생한 것으로 볼 수도 없다.3. 결 론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용하여야 함에도 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하다. 따라서 원고의 항소를 받아들여 제1심 판결을 취소하고 원고의 청구를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2