요양불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2015구단51876,1심【주문】1. 제1심판결 중 아래에서 취소를 명하는 부분에 해당하는 원고 패소부분을 취소한다.피고가 2014. 12. 16. 원고에게 한 '좌측 하지 혈전색전증, 말초동맥색전증, 폐혈전증, 말초동맥폐쇄성질환, 우측 하퇴 절단 후 상태에 대한 요양불승인처분을 취소한다.2. 원고의 나머지 항소를 기각한다.3. 소송총비용 중 1/5은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2014. 12. 16. 원고에게 한 '좌측 하지 혈전색전증, 사지동맥의 죽상경화증, 말초동맥색전증, 폐혈전증, 항인지질증후군, 말초동맥폐쇄성질환, 우측 하퇴 절단 후 상태에 관한 요양-불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위[증거] 갑 제1, 4, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지　가. 원고는 2005. 3. 24. ○○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다)에 입사하여 2013. 4. 5.까지 버스 운전기사로 근무하던 자이다.　나. 원고는 2014. 4. 3. 피고에게 업무로 인해 '좌측 하지 혈전색전증, 사지동맥의 죽상경화증, 말초동맥색전증, 폐혈전증, 항인지질증후군, 말초동맥폐쇄성질환, 우측 하퇴 절단 후 상태'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)가 발병하였다고 주장하며 이 사건 상병에 대해 요양신청을 하였다.　다. 피고는 2014. 12. 16. 원고에 대하여 유전적인 항인지질증후군에 따른 혈전증의 악화로 발생하였고, 업무내용 등으로 보아 하지를 완전히 움직이지 못하는 상태가 아니며, 하루 9시간 가량의 운전업무로 하지 혈전색전증의 위험도가 많이 증가한다고 판단되지 않는다는 서울업무상질병판정위원회의 심의소견 및 관련 조사자료 등을 종합적으로 검토한 결과 원고의 이 사건 상병은 업무상 사유에 의한 질병으로 인정되지 않는다는 이유로 위 요양신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).2. 이 사건 저분의 적법 여부가. 원고의 주장　　원고는 8년이 넘는 오랜 기간 동안 하루 평균 7.2시간 이상 좁은 버스 운전석에서 불편한 자세를 유지하여야 하였고, 주야간 교대근무를 하는 상황에서 계속 피로가 누적되었으며, 배차 간격이 평균 약 27분에 불과하여 원고가 운행버스를 주차하고 뒷정리를 한 이후 다음 운행준비를 하는 시간까지 고려하게 되면 실질적으로 원고에게 20분도 안 되는 휴게시간이 주어졌을 뿐이고, 버스 내부 승객에 대한 안전배려 등에 따라 유발되는 육체적, 정신적 스트레스에 지속적으로 노출되어 있었다. 이러한 업무환 경으로 인하여 이 사건 상병이 발병한 것이고, 설사 원고에게 항인지질증후군이 있다고 하더라도 원고의 업무환경으로 인해 이 사건 상병이 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되었다. 따라서 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정되므로 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실　[증거] 갑 제1, 3, 6 내지 10, 14호증, 을 제1, 3, 4, 5호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 제1심 증인 소외1의 증언, 제1심 법원의 소외 회사에 대한 문서제출명령결과, 제1심 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감 정촉탁결과와 진료기록감정보완촉탁결과, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○○병원에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 각 사실조회결과 및 변론 전체의 취지　　1) 업무 내용과 근무시간 등　　　가) 원고는 2005. 3. 24. 소외 회사에 입사하여 버스 운전기사로 근무하였는 데, 그 이전인 1985년경부터 1994년경까지는 택시회사에서 근무하였고, 2004. 10. 1.부터 2004. 11. 24.까지는 주식회사 ○○○○에서 버스 운전기사로 근무하였다.　　　나) 소외 회사에서 원고의 근무시간은 1일 9시간이고(휴식시간 1시간), 격주로 주야간 근무를 하였는데, 주간 근무는 05:00경부터 13:00경까지, 야간 근무는 14:00경부터 23:00경까지이며, 주간근무를 6일 한 후 하루 쉬고 야간근무를 6일 한 후 다시 하루 쉬고 주간근무를 하는 방식으로 근무하였다.　　　다) 원고는 소외 회사에서 근무하는 동안 1120번, 1154번, 1138번 노선버스를 운전하였는데, 가장 오랜 기간 운전한 1120번 버스의 경우(2005. 3. 24.부터 2011. 12.경까지, 2012. 7.경부터 2012. 12. 7.까지) 1회당 평균 운행시간이 약 72분이고 주간 근무일 경우 하루 약 6회, 야간근무일 경우 하루 약 5회 운행하였으며, 배차 간격이 평균 20분 내지 30분 정도였다.　　　라) 원고는 2013. 1.경부터 2013. 3.경까지는 1138번 버스를 운행하였는데, 1회당 평균 운행시간은 약 3시간 정도이고 주간근무의 경우 하루 2회, 야간근무의 경우 하루 3회를 운행하였다.　　2) 이 사건 상병의 발병 경과와 발병 전 건강 상태 등　　　가) 원고는 2010. 3. 7. '사지동맥의 죽상경화증'을 진단받았고, 2013. 3. 18. 좌측 슬와동맥의 혈전제거술을 받았으며, 2013. 3. 26. 대퇴동맥 및 슬와동맥의 혈전제거술을 받았고, 2013. 3. 27. 대퇴동맥 및 슬와동맥의 혈전제거술과 혈관이식술을 받았으며, 2013. 4. 1. 좌측 하지 동맥의 혈관성형술, 혈전용해술, 혈전제거술을 받았고, 2013. 6. 12. 호흡곤란증세로 폐색전증 진단을 받아 혈전용해술을 받았으나 결국 오른쪽 다리가 괴사되어 2014. 2. 20. 우측 하퇴 절단술을 받았으며, 2014. 4. 4. 폐색전증이 발생하여 치료받았고, 2014. 6. 9. 항인지질증후군을 진단받았다.　　　나) 원고는 2010. 3. 7. ○○대학교 병원에 내원하였을 당시 만 51세(1958. 9. 10.생)의 남성으로 신장 169m, 체중 64kg이었고, 그 때까지 하루에 1갑 정도 20년 이상 담배를 피웠으며, 매일 맥주 1리터 정도의 음주를 하였고, 혈압은 133/81mmHg(정상범위 120mmHg/80mmHg 미만)이었다.　　3) 의학적 소견 등　　　가) 주치의 소견(○○대학교 ○○○병원)　　　　(1) 원고는 과거 좌측 슬와동맥혈전으로 내원했던 환자로 9년간 버스 운전을 하고 흡연력 이외에는 특별한 위험요소(당뇨, 고혈압, 부정맥, 혈액응고질환)나 가족력이 없는 상태였음. 심장의 이상 부정맥 등에 대하여 면밀히 검사하였으나 이상을 찾을 수 없었고, 반복적으로 혈관 이상에 대하여 혈전제거술 및 혈관성형술을 시행하였으나 계속 혈전이 생성되었으며, 일부 혈관 손상이 관찰되었고, 내과적외과적 치료를 하였으나 무릎 아래 부위의 괴사가 진행하여 하지 절단하였음. 이상 소견으로 볼 때 원고에게 다른 위험 요인이 없는 상태에서 반복적 혈전이 발생한 것은 장기간 운전에 의한 혈전 발생, 운전자세에 의한 슬와동맥의 눌림 등과 관련성이 있음을 유의하게 고려해 볼 필요가 있을 것으로 사료됨.　　　　(2) 직업적 운전의 경우 고혈압, 비만, 고지혈증 및 혈관의 죽상경화증을 증가시키는 것으로 알려져 있고, 좁은 공간, 운동을 할 수 없는 직업적 특수성 등이 환자의 예후에 영향을 주었을 것으로 판단됨. 또한 원고의 병변 중 주로 발생된 혈관의 부위가 버스운전사 등에게 일어나는 무릎 부위 병변으로 추정할 수 있고, 이는 버스기사, 운동선수 등에 특히 많이 병변이 일어나는 부위임.　　　　(3) 원고의 근무환경 및 항인지질증후군을 모두 고려하는 경우 원고와 같은 직업적 환경에 .오랜 기간 지속적으로 노출된다면 반드시 정맥혈전증만 발생하는지 여부는 정확하게 답변할 수는 없으나, 죽상경화증의 증가, 혈관 병변 가능성 증가 고지혈증 증가, 심혈관계 위험도 높음이 알려져 있음. 이상으로 보아 혈전증의 가능성도 증가할 수 있을 것으로 판단됨.　　　　(4) 직업적 환경뿐만 아니라 하지 혈류 저하로 인한 모든 병변에서 하지 절단의 문제는 동반될 수 있으며 이의 원인이 된 혈관병이 직업적 특성과 연관이 있음을 여러 문헌에서 알려주고 있음.　　　나) 피고 자문의 소견　　　 환자의 과거병력과 ○○○○○병원에서 검사한 결과를 보면 항인지질항체증후군에 의한 혈전증이 원인이 되어 여러 혈관에 혈전이 생긴 것으로 보이나, 직업적인 원인으로 인한 혈전 생성 가능성도 반드시 고려하여야 할 것으로 보임　　　다) 업무상질병판정위원회 심의 결과 유전적인 항인지질증후군에 따른 혈전증의 악화로 발생하였고, 업무내용 등으로 보아 하지를 완전히 움직이지 못하는 상태 등은 아니며, 하루 9시간가량의 운전업무로 하지 혈전색전증의 위험도가 많이 증가한다고 판단되지 않기에 업무관련성이 불인정된다는 소견으로 업무상사유에 의한 질병으로 불인정됨　　　라) 진료기록감정의(○○대학교병원)　　　　(1) 잘 움직이지 못하는 좁은 장소에서 장기간 오래 앉아 있는 경우, 양쪽 다리에 약간의 부종이 발생할 수 있고, 다리 안쪽의 혈류가 정체되어 드물지만 심부정맥 혈전증이 발생할 가능성이 있으며, 오랜 기간 반복적일 경우 그 위험도가 증가할 수 있음.　　　　(2) 혈전증은 일반적으로 정맥에 잘 생기고, 혈전증의 위험요소는 ① 정맥의 혈류가 정체되는 경우, 즉 수술로 잘 움직이지 못할 때, 비만, 임신, 울혈성 심부전, 과한 응고상태로 악성종양, 탈수, 혈액질환, 경구용 피임약 복용, ② 정맥벽의 손상, 즉 정맥내 주사, 골절, 탈골 등이 있음. 오랜 시간 앉아서 움직이지 않는 경우도 위험 요인이 됨. 단 대부분 정맥혈전증의 경우임.　　　　(3) 원고의 경우 처음 좌측 하지의 통증을 주소로 응급실 내원하여 치료 하였고, 정맥혈전증이 아니라 동맥혈전증이 문제였으며, 동맥혈전증의 경우 혈류의 정체가 원인이 되는 경우는 드물고, 동맥 내벽에 문제가 있는 동맥경화가 더 중요한 원인일 수 있고, 심장 등에서 혈전이 떨어져 발생하는 경우도 흔함.　　　　(4) 장기간 운전을 하거나 앉아있는 경우 심부정맥의 혈전 가능성은 높아진다고 할 수 있는데, 동맥의 혈전 가능성이 높아지는 것에 대해서는 확실하지 않은 상태임. 의무기록을 검토한 바 임상증상 및 검사상으로 보았을 때 원고는 항인지질증 후군이 의심됨. 항인지질증후군의 발병원인은 정확하지 않고, 자가면역질환으로 추정되며, 정맥이나 동맥에 혈전증을 유발하는 것이 특징적인 질환임.　　　　(5) 원고와 같은 버스운전직에게 이 사건 상병이 호발된다고 보기 어려움. 앉아있는 생활습관이 운동부족으로 죽상동맥경화증에 중요성은 떨어지나 관계가 있을 것으로 추측됨　　　　(6) 폐쇄성 죽상동맥경화증의 주요 원인으로 흡연이 포함됨. 죽상동맥경화증의 주요 인자로 당뇨, 고지혈증, 흡연, 고혈압, 고령, 남성, 가족력, 고콜레스테를혈증 등이 있음　　　　(7) 원고의 근무환경이 동맥의 혈전증 촉발, 악화 가능성에 중요 요인은 아니지만 일부분 관여하였을 가능성은 있음. 원고의 동맥경화, 항인지질증후군이 중요한 요인으로 판단되고, 예방법으로는 금연, 규칙적인 유산소운동, 체중관리 및 혈압조절, 지질강하제, 항혈소판제재 복용 등의 약물치료 등이 있음.　　　　(8) 항인지질증후군으로 인해 평균인에 비해 혈전 생성 가능성이 더 높은 원고의 경우 동맥이 지속적으로 눌리는 환경에 노출되어 왔다면 그로 인해 동맥혈전증의 발생 가능성이 높아질 수 있음. 이미 혈전증이 발생하여 그로 인해 혈관 내벽 에 손상이 있는 상태에서 해당 부위 동맥의 직접 눌림 현상이 지속되는 환경에 노출된다면 혈전증의 예후에 좋지 않은 영향을 미칠 수 있음. 원고의 체질적 요인과 이 사건 상병의 첫 발현시기 이후에도 계속하여 동일한 근무환경에 노출되어 왔다는 사정 등 예후에 안 좋은 영향을 미칠 수 있음　　　　(9) 운전석에 앉아서 운전하는 것만으로도 슬와동맥이 직접 눌릴 수 있음. 운전을 포함한 일상 및 직업생활에서 슬와동맥이 직접 압박을 받아 혈류가 정체되어 동맥혈전증이 발생하는 경우는 정상인에게는 매우 드문 일임. 슬와동백이 직접 눌릴 정도의 압박이라면 정맥도 압박을 받게 되고, 압박에 의한 동맥혈전증 발생 가능성은 정상인에게는 드문 일임. 항인지질항체증후군 환자의 경우 장기간의 거동제한이 동맥혈전증의 가능성을 높인다고 판단됨. 왕복 약 18-19km의 운전은 장기간의 거동제한 으로 볼 수 있음. 음주 및 흡연이 동맥경화의 유발요인은 될 수 있음. 원고의 경우 운전업무에 종사하지 않더라도 동맥혈전증이 발병할 수 있으며, 운전업무가 원고에게는 악화요인으로 작용할 수 있음　　　마) 업무관련성 평가서(○○대학교병원 직업환경의학과)　　　원고는 약 24년간 운전업무에 종사하였고, 최근 9년 6개월간은 버스 운전을 하였음. 건강보험공단 자료를 확인한 결과 2006. 오경부터 '상세불명의 신경통 및 신경염' 질병으로 진료한 기록이 관찰되며, 이후 연 1~2회 진료를 받은 기록이 확인됨. 그 외 특별히 위험인자에 해당하는 요인이 없었던 것으로 파악됨. 비록 원고가 항인지 질증후군을 진단받았다고 하나, 질병의 발생과 악화에 있어 업무자세 및 시간이 상당 부분 영향을 미쳤을 것으로 보임다. 판단　　1) 산업재해보상보험법상의 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하지만, 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로 등이 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 하는바, 이러한 인과관계는 반드시 의학적자연과학 적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니고 여러 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이 에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 되었다고 보아야 하며, 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초 질병이나 기존 질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행 속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 입증이 된 경우에 포함 된다. 나아가 업무와 질병과의 인과관계 유무는 보통의 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2006. 3. 9. 선고 2005두13841 판결 참조).　　2) 앞서 인정된 사실관계에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고의 업무 중 순수하게 버스를 운전한 시간은 하루 평균 7시간 30분 정도에 달하는데, 근로기준법상 근로시간이 8시간인 점에 비추어 원고의 평소 업무량이 결코 적다고 볼 수 없는 점, ② 업무와 질병과의 인과관계는 당해 근로자의 신체조건을 기준으로 판단하여야 하는데, 법원 감정의는 원고에게 혈전증을 유발하는 항인지질증후군이 있어 보통 평균인에 비하여 혈전 생성 가능성이 높고, 장기간 비좁은 버스 운전석에서 운전하느라 거동이 제한된 채 슬와동맥이 눌리는 현상이 지속되는 환경에 노출되어 왔다면 그로 인해 동맥혈전증의 발생 가능성이 높아지거나 적어도 동맥혈전증의 악화요인으로 작용할 수 있다는 의견을 밝힌 점, ③ 원고가 2013년에 여러 차례 혈전제거술, 혈전용 해술 등을 받았음에도 원고의 무릎 부위 병변에 지속적으로 혈전이 생성되었는데, 원고의 업무환경을 고려하지 않은 채 단순히 원고가 항인지질증후군 등의 개인적 소인을 갖고 있다는 사실만으로는 위와 같은 현상을 명확하게 설명하기 어려운 점, ④ 다른 의학적 소견들도 대체로 항인지질증후군 환자인 원고의 직업적 특수성이 혈전증에 미친 영향에 대하여 유의하여 고려할 것을 강조하고 있는 점, ⑤ 다만 원고가 가진 항인지질증후군은 유전적인 자가면역질환으로 추정될 뿐 그 발병원인은 정확하게 밝혀지지 않았고, 죽상동맥경화증은 흡연 등의 생활습관이 주요 원인으로 작용한 것으로 보이는 점 등을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 소외 회사에서 수행한 버스 운전 업무로 인하여 원고의 항인지질증후군이나 죽상동맥경화증이 발생악화되었다고 단정하기 어려우나, 적어도 원고의 업무가 동맥혈전증을 유발하는데 기여하였거나 동맥혈 전증이 자연적인 진행경과 이상으로 악화되어 좌측 하지 혈전색전증, 말초동맥색전증, 폐혈전증, 말초동맥폐쇄성질환, 우측 하퇴 절단 후 상태가 발생하게 된 데에 상당한 기여를 한 것으로 판단되고, 앞서 본 법리에 비추어 볼 때, 원고에게 개인적인 취약성이 있다는 사실만으로는 위와 같은 결론에 영향을 미치지 못한다.　　 따라서 피고가 이 사건 상병 중 사지동맥의 죽상경화증과 항인지질증후군을 제외한 나머지 부분에 대하여 원고의 업무와 상당인과관계가 인정되지 않음을 전제로 요양불승인처분을 한 부분은 위법하다. 원고의 주장은 위 인정범위 내에서 이유 있다.3. 결론　그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각하여야 하는데, 제1심판결 중 피고가 2014. 12. 16. 원고에게 한 '좌측 하지 혈전색전증, 말초동맥색전증, 폐혈전증, 말초동맥폐쇄성질환, 우측 하퇴 절단 후 상태'에 대한 요양불승인처분에 관한 원고 패소부분은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고, 위 요양불승인처분 부분을 취소하며, 원고의 나머지 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2