요양불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2016구단55431,1심-대법원,2017두58984,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2015. 6. 24. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2005. 1. 1. ○○○○○ 주식회사 ○○공장 소속 근로자로 채용되어 근무하였는데, 2015. 5. 20. 피고에게 "2015. 3. 9. 14:40경 ○○공장 3공정 트림1반 LH글라스 공정을 하던 중 누락한 작업을 급하게 처리하기 위해 뛰어가다가 작업 편의를 위하여 팔걸이 부근을 글라인드로 거칠게 잘라 놓은 철제 의자의 날카로운 모서리 부위에 좌측 무릎을 강하게 부딪치는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였고 이로 인하여 '좌측 슬개골 탈구'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받았다."고 주장하면서 요양급여 신청을 하였다.나. 피고는 2015. 6. 24. 원고에게 피고 자문의의 소견에 따라 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고가 2015. 7. 15.경 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 피고는 2015. 9. 25.경 원고의 심사청구를 기각하는 내용의 결정을 하였고, 이에 원고가 다시 2015. 12. 11.경 재심사청구를 하였으나, 산업재해보상보험재심사위원회는 2016. 1. 28. 원고의 재심사청구를 기각하는 내용의 재결을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증의 1, 2, 갑 제4, 5, 6호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 저분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 위 공정 업무 수행 중 라인 통로 쪽에 있던 더블캡 런웨져를 운반하다가 철제 의자의 날카로운 모서리 부분에 왼쪽 무릎을 강하게 부딪치는 이 사건 사고를 당하였고, 이로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다. 따라서 원고에게 업무상 재해가 인정 된다고 할 것임에도 피고가 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 원고의 치료 경과가) ○○병원(1) 2015. 3. 17.자 진료기록부: 원고가 2015. 3. 17. ○○병원에 내원하여 9일 전과 전날 다쳤다면서 왼쪽 무릎과 종아리 통증을 호소하여, '아래 다리, 근육 긴장(상병코드 M6266)'으로 진단함.(2) 2015. 4. 기자 진료기록부: 원고가 같은 해 4. 2. ○○병원에 내원하여 왼쪽 무릎에 통증이 지속되고 붓는 느낌이 있다고 호소하여, '주상병: 아래 다리 기타 윤활막염 및 힘줄윤활막염(상병코드 M6586), 부상병: 아래 다리, 근육긴장(상병코드 M6266)'으로 진단함.(3) 2015. 4. 11.자 소견서: 좌측 슬관절 통증이 보존적 치료에도 불구하고 지속되며, MRI상 '관절안의 유리체, 좌측 슬관절(의증)(상병코드: M2406)'이 의심되니 진료 의뢰함.나) ○○병원2015. 4. 21.자 소견서: 좌측 슬개골 탈구에 대해 수술적 치료가 필요함.2) 피고 자문의들 소견가) 자문의사 1: MRI 및 관절경 사진 Review상 외상성 파열의 소견은 관찰되지 않아 '좌측 슬개골 탈구(통증성 불안전성)' 병명은 타당하지 않음.나) 자문의 2: 2015. 4. 9.자 슬관절 MRI에서 슬개골 탈구를 유발할 만한 연구조직 손상은 없었음. 외상성 탈구로 보기 어려움.다) 자문의 3: 재해경위가 신청 상병을 일으킬만한 경위로 인정할 수 없으며, 재해 한 달 동안 정상근무를 수행한 것을 고려하였을 때 인과관계 인정하기 어려움.3) 제1심 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과가) 2015. 4. 9.자 MRI에서 슬개골 내측 연부조직의 급성손상은 보이지 않음. 다만, 이 사건 사고 후 상당기간이 지나 연부조직 손상은 어느 정도 치유되었을 가능성이 있어 연부조직의 손상이 확인되지 않는다는 이유만으로 급성 탈구가 없었다고 말하기는 어려우나, 급성 탈구가 있었다고 단정할 수도 없음.나) 원고가 2015. 4. 27. 받은 수술은 관절경적 활액막 절제술과 내측연부조직 단축술인데, 이는 일반적으로 만성 슬개골 탈구에 대한 수술임. 급성 탈구 시에도 슬개골의 불안정성이 확인되면 같은 수술을 할 수 있음.다) 단순히 부딪치는 사고로는 슬개골 탈구는 잘 일어나지 않으며, 그보다는 슬개골의 굴곡 및 비틀리는 힘 등이 복합적으로 일어나는 경우 슬개골 탈구가 발생할 수 있음.라) 급성 슬개골 탈구의 경우 통증이 심하며 무릎을 구부릴 수 없는 상태가 되고, 출혈이 발생한 경우 혈관절증이 동반될 수 있으며 급성 탈구 시 슬개골의 압박 및 대퇴골 활차 등에도 골연골손상이 발생하기도 하여, 사고 직후에는 업무수행이 불 가능함. 탈구 시 혈관절증이나 골연골손상이 발생하지 않은 경우는 통증이 심하지 않고, 탈구가 바로 자연정복된 경우에는 통상적인 업무를 수행할 수 있음.마) 이 사건 사고로 인하여 슬개골의 탈구가 발생하였는지 단정할 수는 없음.4) 이 법원의 ○○의료원장에 대한 사실조회결과가) 급성 슬개골 탈구는 주로 외력이 가해진 경우에 생기며, 내측 지대의 파열이나 이완이 생기고 슬개골이 활차의 경계 밖으로 빠져 나감.나) '자연정복'이란 의도적으로 정복하기 위한 힘을 가하지 않았는데도 슬개골이 제 위치로 돌아오는 현상을 말함. 탈구 후 자연정복이 된 경우 통증은 심하지 않을 수 있어 치료를 받지 않았을 가능성은 있음.다) 탈구가 자연정복되더라도 연부조직이 손상되거나 이완되어 무릎이 붓고 빡빡한 느낌이 들 수 있으며, 혈관절증이 동반되거나 골좌상, 내측 지지대의 손상이 동반되기도 함. 내측 지지대가 이완되거나 찢어지는 재발성 탈구의 위험이 있거나 탈구는 되지 않더라도 아탈구가 있는 경우 수술이 필요할 수 있음.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제7호증의 1, 갑 제12, 13호증, 을 제2호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다.앞서 살펴본 바와 같이 원고가 ○○○○○ 주식회사 ○○공장 소속 근로자로 근무 하면서 왼쪽 무릎 통증을 이유로 병원에서 진료를 받은 사실 및 이후 이 사건 상병으로 진단을 받은 사실은 인정된다. 그러나 위 인정사실에 비추어 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고는 이 사건 사고를 당하였다는 2015. 3. 9. 당일에 의료기관에서 진료를 받은 바 없고 이 사건 사고일로부터 8일이나 지난 같은 달 17일에서야 ○○병원에 내원하여 9일전과 전날 다쳤다면서 왼쪽 무릎과 종아리 통증을 호소하였던 점에서, 이 사건 사고를 당하였다는 날에 슬개골에 압박, 대퇴골 활차 등에 골연골손상이 발생하여 업무를 수행하는 것이 불가능할 정도의 부상을 입었다고 보기는 어려운 점, ② 원고에 대한 2015. 4. 9.자 MRI 영상으로는 슬개골 내부 연부조직에 외상성 파열이 있는 것으로 확인되지 않아서, 2015. 4. 9. 이전에 이 사건 사고로 말미암은 급성 탈구로 인하여 연부조직이 손상되었다고 보기 어려운 점(만일, 원고에 대한 2015. 4. 9.자 MRI 영상에서 슬개골 내부 연부조직에 외상성 파열이 확인되지 않았던 것이 이 사건 사고가 있었다는 2015. 3. 9.부터 상당한 시간이 경과되어 연부조직이 자연적으로 치유되었을 가능성이 있기 때문이라면, 이 사건 상병을 진단받고 수술을 받을 무렵에는 내측 지지대 손상 탓에 슬개골이 불안정하게 된 것이라고 보기 어려워 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 연관성이 있다고 보기 어렵다), ③ 원고에 대하여 이 사건 상병을 진단한 ○○병원 의사도 "수술 전 촬영한 MRI상 급성 탈구를 시사하는 소견은 관찰되지 않았다."는 견해를 밝히고 있는 점(이 법원의 ○○병원장에 대한 사실조회회신에 첨부된 2017. 3. 8.자 소견서), ④ 제1심 진료기록감정의는 원고가 2015. 4. 27. 받은 수술은 일반적으로 만성 슬개골 탈구에 대한 것이라는 견해를 밝히고 있는 점(반면, 위 ○○병원 의사는 위 2017. 3. 8.자 소견서에 "수상 전에는 증상이 없었다는 것을 감안하면 만성 및 습관성 탈구로 보기는 어려울 것으로 판단된다."는 견해를 밝혔으나, 앞서 살펴본 바와 같이 수술 전 촬영한 MRI상 급성탈구를 시사하는 소견이 관찰되지 않았다는 것이어서, 위 ○○병원 의사의 위와 같은 소견을 근거로 이 사건 사고 와 이 사건 상병 사이에 인과관계가 있다고 보기는 어렵다), ⑤ 제1심 진료기록 감정의는 단순히 부딪치는 사고로는 슬개골 탈구가 잘 일어나지 않으며, 슬개골에 내측에서 외측으로 직접적인 외력이 가해진 경우에 급성 슬개골 탈구가 일어난다는 견해를 밝히고 있는데, 원고가 주장하는 이 사건 사고 발생 경위[뛰어가다가 의자 모서리 부근에 무릎을 강하게 부딪힘(갑 제3호증의 1)]는 위와 같은 급성 슬개골 발생기전과는 다소 거리가 있어, 이 사건 사고로 원고의 왼쪽 무릎에 이 사건 상병이 발병 내지 악화 될 정도의 외력이 가해졌다고 보기는 어려운 점 등을 종합하면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 자연 경과 이상으로 악화되었다고 인정 하기에 부족하다.따라서, 원고의 주장은 이유 없고, 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 제1심 판결은 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2