요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 1. 19. 원고에게 한 최초요양신청 상병 일부 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2016. 10. 23. 15:30경 공사현장에서 작업발판 위에서 형틀작업을 하던 중 작업발판이 미끄러지면서 2.5m 아래로 추락하는 사고를 당하였고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다), ‘요추의 염좌 및 긴장, 우측 아래다리의 기타 및 상세불명의 부분 타박상, 우측 대퇴의 타박상, 아래등 및 골반의 타박상, 추간판(제3-4, 4-5) 전위로 인한 요통’ 으로 진단받았다.나. 원고는 2016. 12. 21. 위 상병에 관하여 요양급여를 신청하였는데, 피고는 2017. 1. 19. 원고에 대하여 ‘요추의 염좌 및 긴장, 우측 아래다리의 기타 및 상세불명의 부분 타박상, 우측 대퇴의 타박상, 아래등 및 골반의 타박상’에 대한 요양만 승인하고, ‘제3-4, 4-5 추간판전위로 인한 요통’은 불승인하는 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’ 이라 하고, 불승인된 위 상병을 ‘이 사건 상병’이라 한다).다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 피고는 이 사건 상병은 이 사건 사고와 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 2017. 4. 12. 심사청구를 기각하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장　이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발병한 것으로 요양 불승인을 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실　갑 제2호증, 을 제3 내지 5호증(가지번호가 있는 것은 각 가지번호 포함)의 각 기재와 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.　1) 원고는 2016. 12. 21. ○○병원의 소견서를 첨부하여 요양급여 신청을 하였는데, 위 소견서에는 이 사건 상병이 진단명으로 기재되어 있으나, ‘요추 제4-5, 요추 제5-천 추 제1 사이 수핵탈출증 소견 보이고 있음(외상이나 과거력에 의한 발생 여부 알 수 없음)’이라는 기재가 있다.　2) 이 사건 처분 당시 피고의 자문의사 중 1명은 ‘2016. 10. 24. 시행한 요추 MRI 검사결과 제5 요추, 제1 천추 간에 케이지를 이용한 유합술이 시행된 상태의 소견이 관찰되며, 상부 요추 제4-5번에서 미만성 추간판 탈출과 후방 인대 및 관절의 비후에 의한 척추관협착증과 요추 제3-4번에서 미만성 추간판 팽윤에 의한 추간공 협착 등의 자연경과에 따른 퇴행성 변화의 기왕증 소견이 관찰되며, 재해와의 의학적 상당인과관계의 가능성은 매우 희박할 것으로 사료된다’는 의학적 견해를 밝혔다.　3) 그리고 이 사건 처분 당시 나머지 피고의 자문의사는 ‘요추 제3-4, 제4-5번간 추간판 전위는 인지되지 않고, 추간판 탈출증(기왕증) 요추 제5-천추 제1간 고정술 후 상태로 보이며, 이는 재해경위와 인과관계가 있다고 판단되지 않는다’는 의학적 견해를 밝혔다.　4) 이 법원의 진료기록감정의(○○대학교 ○○병원 신경외과)는 아래와 같은 의학적 견해를 밝혔다.　　○ 2016. 10. 24. 촬영된 MRI에 의할 때, 제3-4 요추의 추간판은 미만성 팽윤 소견 보이고, 추간판의 수분 소실로 인한 경도의 저음영이 보이며 추간판이 낮아져 있고, 황색인대의 골화와 비후 소견이 관찰됨. 그리고 제4-5 요추의 추간판은 미만성 추간판 전위 소견이 관찰되고, 수분 소실로 인한 저음영이 제3-4 요추의 추간판보다 심하게 나타나며, 후종인대의 골화 소견이 관찰되고 황색인대의 비후가 제3-4 요추보다 심하게 보여 척추관의 협착 소견이 동반되고 후관절의 비후 소견이 관찰됨. 이러한 소견은 퇴행성에 의한 변화로 판단됨　　○ 퇴행성 변화가 있는 추간판은 단일 외상에 의해서도 탈출될 수 있는데, 원고가 입원 당시 거동하기 어려울 정도의 요통과 우측 하지통, 둔부통이 발생하고 2016. 10. 24.자 MRI에서는 제4-5 요추의 탈출된 추간판 일부에 고음영이 관찰된 것은 외상의 연관성을 배제할 수 없음　　○ 원고의 위 증상과 MRI 소견에 대해 20%의 외상 관여도(즉, 80%의 기왕증)를 적용하는 것이 적절하다고 판단됨다. 판단　1) 산업재해보상보험법의 규율대상인 ‘업무상 재해’에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아야 하는데, 위와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결 등 참조).　2) 위 인정사실에 의한 다음 사정들, 즉 ① 이 사건 처분 당시 피고의 자문의사들이 모두 이 사건 상병은 퇴행성 소견으로 이 사건 사고와 상당인과관계가 인정되지 않는다는 의학적 견해를 밝히고 있는 점, ② ○○병원의 소견서만으로 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인한 것인지 알 수 없는 점, ③ 이 법원의 진료기록감정의는 제3-4 요 추의 추간판에 미만성 팽윤 소견, 제4-5 요추의 추간판에 미만성 추간판 전위 소견이 있으나 퇴행성 변화로 판단되고, 원고가 이 사건 사고 후 심한 요통 등을 호소하고 추 간판 일부에 고음영이 관찰되었으나 외상의 기여도가 20%에 불과하다는 의학적 견해 를 밝히는 점 등을 종합하면, 원고가 제출한 갑 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과만으로는 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론　그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1