요양불승인처분취소

【연관판결】대전고등법원,2018누12747,2심-대법원,2019두41799,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.청 구 취 지피고가 2017. 7. 6. 원고에게 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2017. 5. 15. “원고가 2013. 9. 29. OO건설 주식회사가 시공하는 OOOO1-4생활권 L4블럭 OOOO 아파트 신축공사 현장(이하 ‘이 사건 공사현장’이라한다)에서 비계공으로 작업하던 중 비계 파이프에 목을 강타 당한 후 큰 이상이 없어작업을 마치고 귀가하였으나 목이 아파서 다음날 병원을 가다가 교통사고가 발생하여OO병원에서 치료를 받았고, 2013. 10. 15. OOOO병원에 내원하여 ”제5-6, 6-7 경추 추간판탈출증(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)의 진단을 받았다“며 피고에게 요양급여신청을 하였다.나. 피고는 2017. 7. 6. “재해사실 확인결과, 원고가 주장하는 재해일인 2013. 9. 29.원고가 공사현장에서 근무한 사실이 확인되지 않았고, 상병 부위 관련 병원 진료기록검토결과 원고가 주장하는 재해경위와 관련된 진료기록이 확인되지 아니하며, 이 사건상병에 대한 의학적 자문결과 위 상병은 퇴행성에 의한 경추부 추간판 질환으로 판단되고 현 시점에서 과거 외상과의 연관성을규명할 수 없다는 소견으로서 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정할 수 없다.”는 사유로 요양불승인 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2012. 8. 1. 비계 해체작업 중 안전발판이 떨어져 머리와 우측 목을 강타 당하여 병원치료를 받고 통증이 없어져 계속 작업을 하였는데 2013. 9. 29. 작업 중 비계파이프에 맞아서 다음날 2013. 9. 30. 병원으로 가다가 경미한 교통사고로 입원하여 치료를 받았으며 이후 목이 너무 아파서OOOO병원에서 이 사건 상병으로 수술을 받았던 것으로 원고의 업무와 상병 사이에는상당인과관계가 있으므로 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법에 규정된 업무상의 재해라고 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을말하는 것이므로, 업무와 부상 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 부상 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하지만, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니며 제반 사정을 고려할 때 업무와 부상 사이에 상당 인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 한다(대법원 2010. 9. 9. 선고 2010두10372 판결 등 참조).2) 살피건대, 갑 제1, 2, 4호증, 을 제1 내지 10호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어, 원고가 제출한 증거들만으로는원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.가) 원고는 2013. 9. 30. 발생한 교통사고로 OO정형외과에서 요양 중 이 사건상병 부위 통증으로 2013. 10. 15. OOOO병원에 내원하여 통원치료를 받다가 2014.1. 20. 제5-6-7 경추 전방추간판절제술 및 전방유합술을 받았다.나) 고용보험 일용근로내역서와 일용고용보험 수신정보에 의하면, 원고가 재해일이라고 주장하는 2013. 9. 29.에 원고가 이 사건 공사현장에 근무한 사실이 확인되지 아니하고, 위 공사현장에 2013. 9. 10. 하루 근무한 사실만 확인될 뿐이며, 원고가 주장하는 재해가 발생하였다고 인정할만한 객관적인 자료가 제출되지 않았다.다) 이 사건 상병 부위와 관련한 건강보험수진 내역 및 진료기록, 그 밖의 의학적소견은 다음과 같은바, 위 자료만으로는 원고 주장의 재해경위를 입증하기에는 부족하다.○ OO정형외과의원- 2012. 8. 1. 경추통, 경부- 오늘 부딪힘, 이후 통증이 있음, 회전을 하기 힘들다.○ OO정형외과의원- 2012. 8. 9. 경추의 염좌 및 긴장- 2일 발판이 떨어져 머리, 우측 목에 부딪힘, 작업 중 수상○ OOOO병원OOOO병원 진료기록지에 의하면, ‘2013. 9. 30. 교통사고, 목 통증’으로 기재되어 있고, 수술후 입퇴원 요약지에 주증상 및 현병력에 대해서 ‘2013. 9. 30. 교통사고 이후 생긴 목 통증으로 본원정형외과 외래 F/U 하던 환자로 C5-7 수술’로 기재되어 있음○ 피고 자문의 소견수술기록지 소견상 퇴행성에 의한 경추부 추간판 질환으로 판단되고, 현 시점에서 과거 외상과의 연관성을 규명할 수 없음3) 따라서 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는이유로 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.[피고는 원고의 요양급여청구권이 산업재해보상보험법 제112조 제1항에 의하여 3년의 소멸시효가 적용됨에 따라 소멸되었다고 주장한다. 위 법에서 정한 요양급여를 받을권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효소멸하도록 되어 있고, 여기서 시효기간의 기산점은 그 권리를 행사할 수 있는 때이며, 요양급여청구권의 기산일은 요양에 필요한 비용이 구체적으로 확정된 날의 다음날, 즉 요양을 받은 날의 다음날부터 매일매일 진행된다고 할 것인바, 설령 원고가 요양급여신청을 한 때로부터 역산하여 3년이 넘는 부분에 대한 요양급여청구권은 이미 소멸시효가 완성되었다고 하더라도 3년 이내의 부분 및 장래 발생할 부분에 대한 요양급여청구권의 소멸시효가 완성되었다고 할 수는 없으므로(원고가 2017. 5. 15. 요양급여신청을 하면서 첨부한 소견서에 따른 통원 치료 예상기간은 2014. 1. 28.부터 2014. 10. 6.까지로 기재되어 있다) 원고의 요양급여청구권의 소멸시효가 완성되었음을 전제로 하는 피고의 이 부분 주장은 받아들이지 아니한다].3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1