요양불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2016. 7. 29. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2015. 3. 10. ○○○○○○○○에 입사하여 2015. 6.경부터 냉동창고에서 근무하였는데, 2016. 1. 15. 손가락이 시리고 저리는 증상이 있어 병원을 내원한 결과 ‘레이노증후군’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다) 진단을 받고, 피고에게 요양급여신청을 하였다.나. 피고는 2016. 7. 29. 원고에게 ‘냉각부하검사에서 피부의 색조변화가 보이지 않아 진단기준에 부합하지 않고, 냉동창고에서 근무한 기간도 약 8개월 정도에 불과하여 이 사건 상병이 발병할 만한 유해노출기간으로 보기 어려운바, 이 사건 상병과 업무 사이의 인과관계를 인정하기 어렵다’는 이유로 위 요양급여신청을 불승인하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 기각되었고, 다시 ○○○○○○○○○○○위원회에 재심사청구를 하였으나 기각되었다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 5 내지 9, 15, 17호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부에 관한 판단가. 원고의 주장　원고는 약 6개월간 하루 2시간 이상 영하 18도의 냉동창고에서 제품정리 작업 등에 종사하여 양손이 한랭한 환경에 노출되었고, 그로 인하여 손이 시리고 저린 증상이 발생하였으며, 레이노 스캔 검사 결과 원고에게 이 사건 상병이 진단되었다. 냉각부하검사가 레이노증후군 진단을 위한 필수적인 검사가 아님에도 위 검사에서 색조변화가 확인되지 않는다는 이유로 원고의 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 관련 의학적 소견 및 감정결과 등　1) 레이노증후군　　가) 레이노증후군은 국소적인 혈관조절기능 이상에 의하여 신체 말단 부위가 저온 환경에 노출되었을 때 창백, 청색, 적색으로 색조가 변화하고, 통증, 저림, 마비 등의 증상을 나타내는 질환이다.　　나) 레이노 현상은 특별한 기저질환이나 원인 없이 나타날 수 있고(레이노병, 일차성 레이노증후군), 류마티스질환, 혈관 또는 혈액 이상으로 혈관이 막히기 쉬운 질환, 당뇨병 등의 기저질환이나 장기간 추운 곳에서 진동업무에 종사한 경력이 있는 경우, 고혈압 치료제를 복용하는 경우 발병하기도 한다(레이노증후군, 이차성 레이노증후 군).　2) 레이노증후군의 진단기준과 진단방법　　가) 레이노증후군 진단을 위한 검사로는 냉각부하검사, 레이노스캔 검사, 피부온도검사, 수지혈압검사, 손톱압박검사 등이 있고, 일차성·이차성 판별을 위한 기저질환 확인, 이차성 레이노현상을 일으킬 수 있는 병적 질환과 자가면역질환을 감별하기 위한 기본검사(혈액검사를 통한 자가항체검사, 류마티스인자 등 혈관질환 위험요인검사), 손톱모세혈관검사, 혈관조영검사 등이 있다.　　나) ‘냉각부하검사’란 20℃ ~ 23℃의 실내에서 30분 이상의 휴식시간 후 10℃의 냉수에 5분 정도 양손을 담갔다가 꺼내어 피부의 색조변화를 사진 또는 동영상으로 촬영하여 레이노현상을 확인하는 검사로서, 피고는 2015. 11. 20. ‘레이노 증후군 업무처리 지침(안)’을 마련하면서 업무상 질병 판정기준으로 위 검사를 필수적으로 받도록 하고 있다. 한편 냉각부하시 색조변화는 여러 조건이 맞을 경우 일부 환자에게서만 나타나 재현성이 떨어지므로 이를 절대적인 판단기준으로 삼을 수 없다는 의학적 소견이 있다.　　다) ‘레이노스캔 검사’는 한랭자극에 따른 혈류량 변화를 핵의학적으로 스캔하는 검사로서 보조적 검사의 하나로 사용될 수 있고, 이에 대하여 ○○○○○○에서는 임상양상을 고려한 한랭부하 레이노스캔 검사가 가장 도움이 된다는 의견(민감도와 특이도가 각각 90% 내외)을 제시한 바 있으나, 한편 주변 온도나 자극 온도, 환자의 개인적 차이, 스캔의 민감도 등 다양한 요인에 따라 검사결과가 달라질 수 있다는 의학적 소견도 있다. ‘피부온도검사’는 한랭자극 후 피부온도 측정계나 체열측정기를 이용하여 피부온도의 회복과정을 관찰하거나 혈류계측기를 이용하여 관찰하는 검사이고, 그 밖에 손가락 혈관부위의 혈관의 폐쇄 또는 혈류를 확인하기 위하여 손가락 부위의 혈압을 측정하는 ‘수지혈압검사’, 손톱 부위에 상온 및 냉각부하에서 각기 압박 후 원래대로 돌아올 때까지의 시간을 측정하는 ‘손톱압박검사’ 등이 사용된다.　　라) 레이노증후군의 진단에 있어 냉각부하검사가 필수적인지에 대하여 ○○○○협회는 관련 사건의 사실조회에서 ‘이 사건 상병의 색조변화의 객관적인 타당성을 확인하고 산업재해판정이라는 특수적인 상황에서 필요한 것이고, 10℃ 전후에서 10분간 냉각부하를 하였음에도 증상이 나타나지 않는다면 일상생활에 크게 영향이 없을 것으로 추정할 수 있다’이라는 소견을 밝히면서도 민감도가 낮은 문제가 있음을 인정한 바있다.　　마) 위와 같이 의학계에서 레이노증후군의 진단에 관한 여러 가지 검사의 정확성 내지 효용성에 관하여 논란이 있고, 전문분야 및 의사별 견해 차이가 있는 사실이 확인되므로, 어떤 특정 검사방법만이 질병을 진단함에 있어 신뢰할 수 있는 것이라고 단정하기 어렵고, 구체적인 개별 사건에 있어서 냉각부하 후의 사진이나 동영상 등 한랭자극에 의한 색조변화가 나타나는지 여부 및 레이노 스캔검사 등의 제반 검사 결과, 감정인의 감정결과, 의학적 소견 등을 종합하여 레이노증후군을 진단할 수 있다고 봄이 타당하다.　3) 원고 주치의 소견　 - 원고는 2016. 1. 손이 시리고 저린 증상으로 ○○○○○○○○병원을 내원하여 적외선 체열진단검사(D.I,T.I.) 등을 받았고, 위 병원은 원고를 레이노병으로 진단하였다. 감별진단을 위해 시행한 신경전도검사에서 양측 척골신경병증 소견이 관찰되었는데, 이에 대하여 주치의는 평소 팔을 많이 사용하는 것과 연관되어 보이나 현 증상과 직접적 연관은 없어 보인다는 의견을 제시하였다.　 - 원고는 2017. 1. 2. ○○○대학교 ○○병원에 내원하여 왼손에 대한 레이노스캔 검사를 시행하였고, 주치의는 검사 결과 좌측 손가락이 Lt/Rt 57.7% 감소하여 의학적 으로 레이노증후군에 합당하다는 소견을 제시하였다. 당시 주치의가 원고를 실내에서 관찰하였을 때 육안으로 색조변화를 확인하지는 못하였다.　4) ○○대학교병원의 특별진찰결과　 - 냉각부하검사결과 및 레이노현상의 중증도 평가를 실시하였으나 검사 결과 음성이다(피부색의 변화가 관찰되지 않음).　5) 피고 자문의 소견　 - 냉각부하검사결과 피부의 색조변화가 보이지 않아 이 사건 상병 진단기준에 부합하지 않고, 냉동창고 근무기간이 약 8개월 정도에 불과하여 업무관련성이 낮다.　6) 신체감정촉탁결과　 - 냉각부하검사결과 색조변화는 관찰되지 않았다. 다만 검사 종료 30분 후 외부(8℃)에서 대기 중 창백 현상 없이 청색으로의 색조변화는 확인되었다.　 - 레이노스캔 검사에서 오른손 손바닥과 양손 손가락에서 2분간의 냉각부하 후 혈액관류가 저하된 소견이 관찰되었는데, 위와 같은 결과는 해당 부위에 레이노증후군이 있음을 보여주는 소견이다. 레이노스캔 검사는 냉각부하 후 색조검사만을 관찰하는 것보다 검사의 정확도가 높은 것으로 알려져 있다.　 - 원고에게 다른 기저질환은 명확하게 확인되지 않고, 레이노 현상을 유발할 수 있는 약물에 대하여도 확인되는 사항은 없다.　 - 원고에게 레이노증후군의 업무외적 위험요인으로 긴 흡연력이 있다. 원고 주장대로 2015. 12.경 전에는 손가락의 색조변화 현상이 없었고, 냉동창고에서 근무한 이후 처음 증상이 발생하였다면 적어도 업무로 인해 질병이 자연경과 이상으로 급격히 악화 되었다고 볼 수 있다.　 - ○○○○○○○○병원에서 실시한 신경전도 검사에서 양측성 철골신경 장애에 합당한 소견이 관찰되는바, 이러한 신경장애로 인하여 원고의 저림 증상이 유발되었을 가능성을 배제할 수 없으나, 원고가 약 50년간 건축일에 종사하였던 과정에서 진동에 노출되었다면 위와 같은 노출력이 원고의 신경증상에 영향을 미쳤을 가능성이 있다.　 - 건강보험수진내역상 원고가 2015. 12. 13. 폐색혈전혈관염으로 치료받은 기록은 있으나, 객관적 검사를 통해 확진된 사항이 아니므로 이를 위험요인으로 보기 어렵 다.[인정 근거] 갑 제1 내지 4, 10, 11, 14, 15, 16호증, 을 제1 내지 10호증의 각 기재 및 영상, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 신체감정 촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단　1) 산업재해보상보험법이 규정하는 ‘업무상의 재해’라 함은 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상 · 질병 · 신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 인과관계가 있어야 하고 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하는바, 그 인과관계 유무는 반드시 의학적 · 자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것이 아니라 규범적 관점에서 상당인과관계의 유무로써 판단되어야 한다(대법원 2011. 6. 9. 선고 2011두3944 판결 등 참조).　2) 앞서 살펴 본 레이노증후군의 진단 방법 등과 위 각 증거 및 갑 제16호증의 영상에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사정들, 즉 ① 원고에게 손끝이 시리고 저리는 증상이 존재하는데, 원고는 영하 약 18℃ 이하의 한랭한 냉동창고에서 하루 약 3시간씩 6개월가량 작업을 해 왔고, 냉동창고에서 근무하기 이전에는 위와 같은 증상을 겪은 적이 없었던 점, ② 냉각부하검사를 통한 육안관찰검사의 낮은 민감도 문제에 대하여 환자가 촬영한 영상을 활용하여 이를 보완할 수 있다 할 것인데, 원고가 촬영한 사진 영상에서 일부 손가락의 청색증 현상을 확인할 수 있는 점, ③ 일부 외국 연구보고에 의하면 레이노증후군 진단을 위한 검사로 냉각부하검사를 이용한 적외선 체열측정이 유용한 것으로 되어 있는데, 원고의 경우 ○○○○○○○○병원에서 실시한 적외선 체열검사에서 한랭침지(cold immersion test) 후 피부 온도의 회복률이 떨어진 소견이 확인되고 있는 점, ④ 신체감정 당시 냉각부하검사 직후 피부 색조변화가 확인되지 않았으나, 검사종료 30분경과 후 청색으로의 변화가 확인되었던 점, ⑤ 원고에 대한 병력평가에서 이 사건 상병을 유발할 만한 다른 기저질환이 없는 것으로 보이는 점, ⑥ 신체감정의는 비교적 검사의 정확도가 높은 레이노스캔 검사 결과 원고에 대하여 이 사건 상병을 진단할 수 있다는 소견을 제시하고 있고, ○○○대학교 ○○병원 주치의 역시 레이노스캔 검사 결과를 토대로 이 사건 상병을 진단할 수 있다는 소견을 제시하고 있는 점 등을 종합하여 보면, 원고의 상병은 레이노증후군으로 진단할 수 있고, 원고가 6개월간 냉동창고에서 업무를 처리하여 오던 중 이 사건 상병을 진단 받았으며, 다른 기저질환이나 이 사건 상병을 유발할 만한 약물 등이 확인되지 않는 점에 비추어 볼 때, 이 사건 상병은 원고가 한랭 환경에서 수행한 업무로 인하여 발병하였거나 기존 질환이 자연경과적 진행속도 이상으로 급격히 악화되었다고 봄이 상당하다.　　따라서 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론　그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1