요양급여등부지급처분등취소청구

【연관판결】서울고등법원,2018누55274,2심【주문】1. 피고가 2017. 2. 8. 원고에 대하여 한 간병료부지급처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2013. 6. 13.에 당한 업무상 재해로 입은 제4-5요추 추간판 파열 및 탈출 증, 요배부 염좌, 경막외 농양, 급성 심내막염, 신경인성방광, 좌족부 3중족골 기저부 골절, 급성콩팥손상, 만성콩팥병 3기와 관련하여 피고의 승인하에 요양중이다.나. 원고는 요양병원에서 요양하던 중 혈액검사결과 혈청 크레아티닌 수치가 증가한 것으로 나타나자 2015. 7. 17. ○○○대학교 의과대학 부속병원 신장내과에 내원하여 진료를 받고, 2015. 7. 21.부터 2015. 7. 29.까지 위 병원에서 입원치료를 받았다.다. 원고는 다른 사람의 도움이 없이는 배뇨 배변을 제대로 하지 못한다면서 2017. 1. 5. 피고에게 2015. 7. 17.부터 2016. 12. 31.까지(입원 9일, 통원 438일)의 간병료를 청구하였으나, 피고는 2017. 2. 8. 원고에 대하여 간병료부지급처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 관계법령　별지 관계법령 기재와 같다.나. 인정 사실　1) 간병료청구서에 첨부된 원고의 주치의(○○○대학교 의과대학 부속병원 소속 전문의)가 작성한 소견서(을 제3호증)의 '？요양기간', '？간병확인' 그리고 ,？담당의사의 진료소견 또는 간병사유'란에는 아래와 같이 기재되어 있다.？요양기간입원: 2045년 7월 21일 ~ 2015년 7월 29일(9일간)통원: 2015년 7월 17일 2015년 7월 17일(1일간)2015년 10월 21일 ~ 2016년 12월 31일(437일간)？간병확인 간병범위: 7. 하반신 마비 등으로 배뇨배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경 시킬 필요가 있는 사람간병 등급: 3등급간병종류: 1인 간병간병기간: 2015. 7. 17. ~ 2016. 12. 31.(447일간)회복실 및 중환자실 사용여부 무간병인 : 소외1 (환자의 처)？담당의사의 진료소견 또는 간병사유 신경인성방광으로 간병인의 도움이 필요함. 스스로 배뇨를 하지 못하고 있음. 만성콩팥병 은 현재 4기로 진행하여 투석 직전 상태임.　2) 피고에게 제출된 원고 주치의 작성의 상병상태 체크리스트(을 제5호증)에는 '원고는 소변처리와 체위변경은 혼자서도 가능하나, 대변처리와 침상 이동시에는 다른 사람의 도움이 필요한 상태이고, 수동휠체어를 이용하여 보행할 수 있으며, 향후 상태가 악화될 것으로 예상된다'라는 취지로 기재되어 있다.　3) 원고는 2015. 9. 24. ○○○대학교 의과대학 부속병원에서 하지의 위약과 감각 이상, 신경이상 방광 및 장에 대한 증상의 원인을 확인하기 위한 검사를 받은 결과 '마미증후군(馬尾症候群, cauda equine syndrome), 당뇨병성 다발성 신경병증을 동반한 인슐린의존 당뇨병'이라고 진단되었다.　4) 이 법원으로부터 진료기록감정촉탁을 의뢰받은 ○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원 소속 비뇨기과 전문의는 아래와 같은 의견을 제시하였다.　　○ 진료기록에 의할 때, 대변처리와 침상이동 등 하지의 근력이 필요한 부분은 다른 사람의 도움이 필요한 상태로 판단된다.　　○ 신경인성방광과 관련하여 제출된 진료기록에 의할 때, 배뇨에 필요한 활동이나 일상적인 활동은 다소 불편함이 있으나 다른 사람의 도움이 필요한 상태는 아닌 것으 로 판단된다.[인정 근거] 갑 제3호증의 2, 을 제2, 3, 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단　산업재해보상보험법 제40조 제1항, 제4항 제6호, 제5항, 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 제1항, 제2항 제7호의 각 규정에 의하면, 요양 중인 근로자가 하반신 마비 등으로 배뇨배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경 시킬 필요가 있어 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우에는 간병료 지급대상이 된다.　한편, 요양 중인 근로자로부터 간병료의 지급을 청구받은 피고는 간병료청구서, 소견서 등 근로자가 제출한 자료에 기재된 사항에 국한해서만 간병료 지급 여부를 결정 할 것이 아니라 근로자가 입은 부상이나 질병의 전체적인 상태를 고려하여 산업재해보 상보험법 등 관계법령에서 정한 간병료 지급요건을 충족하는지를 판단하여야 할 것이다.　위와 같은 법리에 비추어 이 사건으로 돌아와 보건대, 위 인정 사실에 의하면, 원 어느 정도 자가 배뇨가 가능했던 것으로 보이기는 한다.　그러나 위 인정 사실에 변론 전체의 취지를 보태어 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ①원고는 2015. 9. 24. 마미증후군이라는 진단을 받았는데, 마미증후군은 허리 통 증, 양측 하지의 통증 및 감각이상, 근력저하, 회음 주변 부위의 감각이상, 배변 및 배뇨 기능장애 등의 복합적인 증상을 일으키는 질환으로 알려져 있는 점, ②실제로 원고는 대변처리와 침상이동시 다른 사람의 도움이 필요했고, 수동휜체어에 탄 상태에서 만 이동할 수 있었으며, 이와 같은 상태가 더 악화될 것으로 예상되었던 점, ③ 법원 감정의도 '원고는 대변처리와 침상이동 등 하지의 근력이 필요한 부분에서 다른 사람의 도움이 필요한 상태로 판단된다'는 취지의 의학적 소견을 제시한 점 등 그 밖에 여러 제반 사정에 비추어 볼 때, 원고는 배변이나 이동시 다른 사람의 도움이 필요한 사람으로서 간병료 지급대상에 해당한다고 봄이 타당하다.　따라서 이와 다른 전제에서 내려진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 하고, 이와 같은 취지의 원고 주장은 이유 있다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1